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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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diagnóstico diferencial

Si no te huele bien, mejor derivar al médico

En la entrada de hoy os voy a exponer un caso de esos que te hacen pensar lo importante que es realizar un mínimo de preguntas durante la exploración subjetiva además de intentar contrastar lo que se dice en la teoría con lo más difícil, la práctica…

La paciente en cuestión, una chica joven (39 años), con un trabajo sedentario y que no realiza ningún tipo de actividad física, acude a consulta con dolor lumbar de 3 semanas de evolución. El dolor descrito por la paciente se localiza en la parte baja bilateral de la espalda, más acentuado en la parte derecha (cerca de la ASI) y que se irradia por la parte lateral y anterior de ambos muslos (aproximadamente como en el dibujo). Su comportamiento es contínuo/variable, profundo y con una intensidad en el momento de consulta de 8/10 EVA.

La paciente refiere un inicio traumático tras incorporarse de la cama que se mantiene en sus 2 primeras semanas de evolución, que remite levemente después (durante 3 días) pero que se exacerba en los últimos 4 días tras levantarse de una silla y empeorando de forma progresiva. Refiere rigidez matinal que mejora a lo largo de la mañana pero que por la tarde-noche aumenta y dificulta el descanso en la cama por no cesar durante el reposo (dolor nocturno). Por otro lado refiere dificultad en llevar su pelvis a anteversión porque le incrementa el dolor y no encuentra fácilmente una posición que alivie sus síntomas. El transtorno de la paciente no parece severo porque puede desarrollar su actividad laboral durante más de 8 horas sin interrumpirla aun con dolor durante toda la jornada pero muestra irritabilidad porque la paciente no tolera el decúbito por incremento de la intensidad de los síntomas en esta posición.

radiatRefiere no haber tenido nunca un episodio anterior, no enfermedad diagnosticada previa y presenta un buen estado de salud general.  Tampoco refiere cirugías previas ni antecedentes familiares de cáncer. No ha visitado a su médico por el problema actual, no medicación ni pruebas de imagen hasta la fecha. Como factor psicosocial, señalar el estado de estrés asociado al trabajo así como cierta negatividad y preocupación por la causa de su dolor.

Hasta aquí bien…una hipótesis orientada a un posible transtorno nociceptivo articular rondaba en mi cabeza aunque según Goodman (2007) habían varias red flags en la presentación clínica como el no conseguir alivio con el descanso o cambios de posición, no conseguir alivio con la ingesta de AINES, una presentación cíclica de los síntomas (peor / mejor / peor) con empeoramiento progresivo, dificultad de alivio con cambios de posición o síntomas persistentes para tratarse de un posible proceso inflamatorio nociceptivo. A pesar de ello, no estaba seguro de no poder ayudarla con Fisioterapia si no realizaba una exploración que descartara mis hipótesis:

  1. Transtorno articular de origen mecánico
  2. Proceso inflamatorio (facetario, discal, reumático…)

En la inspección postural pude observar cierta retroversión pélvica con borramiento de la lordosis lumbar sin más signos relevantes. El movimiento en extensión lumbar estaba marcadamente restringido y con dolor además de que todos los movimientos reproducían dolor al aproximarse a la posición neutra (a medio rango). La prueba del cuadrante lumbar en extensión también reprodujo los síntomas, este hecho según Lyle (2005) ayuda a diferenciar una implicación lumbar de una de cadera aunque no es suficientemente sensible para descartar la implicación lumbar en caso de su resultado negativo. Una prueba muy sensible como es el Slump test me ayudó a descartar en principio la presencia de un proceso de origen discal por su resultado negativo.

Los movimientos pasivos accesorios dieron resultado positivo sobre todo en los niveles vertebrales L3-L4, L4-L5 y L5-S1 y tras varias movilizaciones los síntomas de la paciente no mejoraban. Por este motivo decidí probar con movimientos repetidos en extensión para ver si se producía una centralización de los síntomas. El resultado fué negativo tras varias repeticiones (no se centralizaban síntomas en columna lumbar y no mejoraba el rango en extensión) por lo que todo me hacía pensar en descartar un proceso a nivel lumbar. La articulación sacro-ilíaca era la segunda posible fuente de síntomas y, puesto que no se había podido descartar mediante los movimientos repetidos lumbares, procedí a probar el cluster propuesto por Laslett (2005) con resultado positivo en 4/4 pruebas descritas (ver imagen). Este conjunto de pruebas se caracteriza por tener una elevada especificidad para confirmar la implicación de la articulación sacro-ilíaca en los síntomas de un paciente. En el caso de la paciente, este tipo de pruebas reproducían árduamente los síntomas descritos durante la anamnesis.

Imagen1La respuesta sintomática de la paciente no me olía bien y la evolución de los síntomas no me olían bien. Parecía haber un dolor desproporcionado que no cesaba en el tiempo y que incluso empeoraba. La hipótesis de que un proceso inflamatorio como espondilosis, artritis o sacroeleitis cobraba un mayor peso en mi cabeza y, por supuesto, se hacían necesarias más pruebas para intentar descartar esta condición. El paso fue abortar mi intervención de forma justificada según mis hallazgos y aconsejando acudir a su médico lo antes posible para que le realizaran pruebas en mayor profundidad o el tratamiento considerado según criterio del especialista. En este caso, difícilmente mi intervención fisioterápica hubiera tenido algún tipo de éxito en base a la evolución y comportamiento de los síntomas además de presencia de red flags (principalmente). Más bien hubiera podido empeorar los síntomas…

Pero al final la paja mental se apoderó de mis pensamientos cuando de repente me surgió la maravillosa idea de hacer una pregunta que, casualmente, me dejé en el tintero cuando debía…”¿algún familiar tuyo ha tenido antecedentes reumáticos?”…nada más ver la respuesta no verbal de la paciente añadida a un “sí, mi madre y mi abuela” me dí cuenta de la cagada que acababa de hacer, ¡justo al final!. De lo más inoportuno porque si se lo hubiera preguntado cuando tocaba durante la anamnesis, la paciente se hubiera marchado posiblemente sin una “fisio yellow flag” de la consulta. Como en la música, el cómo termina el conjunto un tema concreto es fundamental para generar tanto una buena como una mala impresión del público (o preocupación en este caso). A partir de ese momento, me tocó rezar para que la atendieran lo mejor posible y que el problema llegara a buen puerto. Posiblemente la paciente no tenga nada grave, posiblemente hubiera podido mejorar con mi ayuda, posiblemente no, posiblemente…Espero volver a tener noticias de esta paciente porque ya sabéis lo que suele pasar en estos casos.

Os seguiré contando…cuando tenga más ganas de escribir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Goodman CC; Snyder TEK (2007).Differential diagnosis for physical therapists: screening for referral. (4th ed.). St. Louis: Saunders Elsevier.

Laslett M, Aprill C, McDonald B, Young S. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10:207-218.

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Un fin de semana con Chad Cook y 50 fisioterapeutas más

El Dr. Chad Cook ya ha protagonizado alguna entrada en este blog, como ya sabemos es todo un referente a nivel mundial en Fisioterapia. Por fin llegó a España donde le vamos a poder disfrutar en varios Congresos y seminarios. Debido a mi reciente paternidad no pude asistir a su esperadísimo curso del fin de semana pasado pero me considero muy afortunado de tener tan buenos compañeros que comparten la información. Un compañero y buen amigo que tuvo la suerte de poder asistir, Salvador Santacruz (@SantacruzSalva), se prestó voluntario a escribir una entrada con un resumen del curso para este blog. Muchas gracias Salva.

Os dejo con la entrada de Salva, buena lectura…

El curso Pruebas clínicas para el diagnóstico diferencial impartido por el Dr. Chad Cook se celebró el pasado fin de semana (21-22 de Febrero de 2015) en Valencia. Es de justicia decir que estaba organizado por INSTEMA y que se ha celebrado en la Facultad de Fisioterapia de la Universidad de Valencia. Las instalaciones me han parecido más que adecuadas para tal y como se ha celebrado el curso que a priori parecía que era 50% práctico pero al final se ha visto que la carga teórica ocupaba no menos del 70% del tiempo del mismo. Puede ser que para un curso que se basa en pruebas clínicas un 30% de práctica sea escaso –y ciertamente lo es- pero desde mi punto de vista creo que el profesor Cook no ha diseñado este curso para que la gente aprenda a hacer los tests, sino para que aprenda cuándo y por qué hacerlos. Pero vayamos por partes.

El objetivo de la primera parte del curso, fue explicar los parámetros que se iban a utilizar cuando se hablaba de las pruebas clínicas –o tests-, determinar para qué pueden servir estos tests, cuándo –en qué fase de la exploración- deben utilizarse según su utilidad (para descartar o confirmar patologías) y si el estudio que los pone a prueba es de calidad (QUADAS) y por lo tanto “de fiar”. Según el Dr Cook lo que hace un test clínico “uno de los mejores” es que sea fiable, que tenga una utilidad clínica, que los hallazgos que encuentre se hallen validados y que tenga una alta fiabilidad diagnóstica (la habilidad de la prueba –incluso las de laboratorio y de imagen- para diferenciar entre la patología objetivo y la salud). Para saber si un test es bueno y en qué es bueno vamos a contar con las siguientes medidas:

  • Fiabilidad: La medida en que esta prueba puede ser hecha por otros con resultados similares (un mismo paciente testado por dos clínicos usando la misma prueba será más probable que dé el mismo resultado si la fiabilidad es elevada).
  • Sensibilidad: El porcentaje de gente que dará positivo para una particular enfermedad entre un grupo de gente que sí tiene esa enfermedad.
  • Especificidad: El porcentaje de gente que dará negativo para una particular enfermedad entre un grupo de gente que no tiene esa enfermedad.
  • Valores predictivos positivo y negativo: La probabilidad de que personas que dan/no dan positivo en un test tengan/no tengan realmente esa enfermedad.
  • Coeficientes de probabilidad positivo y negativo: El positivo es la probabilidad de que un test positivo signifique que realmente hay un hallazgo positivo (un valor > 1 confirma un diagnóstico. El coeficiente de probabilidad positivo (LR+) obtiene valores que van de 1 a infinito). El negativo es la probabilidad de que un test que da negativo signifique que realmente hay un hallazgo negativo (un valor cercano al 0 excluye un diagnóstico. El coeficiente de probabilidad negativo (LR-) obtiene valores que van de 0 a 1-). Pero en la práctica se recomienda un LR+ de no menos de 5 para confirmar diagnóstico y un LR- de 0.2 a 0 para descartarlo (Cook, 2007). Siendo la formula LR+= (sensibilidad/1-especificidad) y LR-= (1-sensibilidad/especificidad).

Cabe decir que conocer al dedillo estos índices de medida es crucial para entender la verdadera razón del curso que no es otra que ofrecer los mejores test para diferentes regiones y dar la oportunidad al fisioterapeuta de valerse de la investigación para determinar si dicho test le va a ser útil en su práctica clínica. Un último apunte de los LR es que cuando un test sea altamente sensible y el LR- esté ente 0.2 y 0, será mejor que se realice justo después de la anamnesis y la observación pero, antes, proceder con la examinación pues nos ayudará a descartar patologías que de estar presentes constituyen una Bandera Roja que nos indica que hay que derivar al paciente al especialista adecuado. Si por el contrario un test demuestra tener una elevada especificidad y un LR+ mayor de 5 es mejor incluirlo al final de la exploración como prueba confirmatoria ya que en este caso necesitamos una herramienta que corrobore nuestra hipótesis de diagnóstico. Si alguien se pregunta si no hay alguna prueba clínica que sirva tanto para confirmar como descartar patologías, enhorabuena, según el Dr. Cook las hay pero no es lo habitual (una sería el test de aprensión ósea para húmero, bony apprehension test). Así pues, como hemos visto el orden de ejecución de las pruebas es importante ya que si no hacemos los test en el orden correcto “nuestros resultados estarán sesgados”.

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Una vez sabemos esto, nos daremos cuenta de que un test con un LR- adecuado que evalúe una Bandera Roja va a ser lo que necesitaremos para descartar esa contraindicación y seguir con la exploración. Pero, ¿qué ocurre si no hay ninguno que por sí mismo sea tan robusto? Ocurre que para ello están las guías de predicción clínica donde se agrupan varios tests para una misma enfermedad. Pero hagamos un alto en el camino. Estamos continuamente hablando de tests, pruebas, o más bien de cómo se miden estos tests, pero no debemos olvidar algo que el Dr. Cook nos marcó como importante en esta primera parte del curso. Macher realizó una tabla en que incluía dos puntos para valorar un test más que los puramente métricos, la habilidad de un test para dirigir el manejo clínico y mejorar la evolución del paciente y la habilidad de un test para beneficiar a la sociedad en conjunto.

Para acabar con todos estos índices de medición aprendimos la importancia del Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) cuya puntuación máxima es 14. El QUADAS sirve para medir la calidad de los estudios de precisión diagnóstica y según Chad Cook todo estudio con un QUADAS inferior a 10 ya empezaba a flojear y era “caca” si no llegaba al 8. Esta medición nos va a avisar de los estudios que, a pesar de los buenos resultados de los tests que miden, pueden tener algún sesgo o incluso resultar invalidados por su baja calidad metodológica (para mayor información, véase esta entrada del blog).

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Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS)

Una vez sentadas las bases empezamos a ver pruebas clínicas, o mejor dicho, las guías de predicción clínica que podemos aplicar y medir desde el examen subjetivo o historial del paciente. Estas son para condiciones cardiacas (a destacar* la Marburg Heart Score) o problemas músculo-esqueléticos (*Canadian C-Spine Rules, *Pittsburg Knee Rules, Otawa Knee & Ankle Rules). Antes de presentarlos las pruebas o las guías de predicción clínica podíamos ver un cuadro resumen de las mismas agrupadas por niveles de calidad, siendo el nivel 1 el de mayor calidad. En algunos casos el nivel 1 se hallaba desocupado, no había prueba o guía que lo alcanzara. Entre paréntesis solos pondremos los de nivel 1.

Pasado el examen subjetivo llega el momento de descartar patologías y Banderas Rojas antes de proseguir con la exploración del movimiento (como dice Louis Gifford, “hay que sacarse el carnet de conducir antes de manejar a un paciente”). Las pruebas y guías para descartar que vimos eran para la gripe (3), riesgo de caídas, cardiacas y pulmonares, pruebas viscerales (*palpación mamaria) –aquí empezamos a practicar en camilla-, Banderas Rojas para el esqueleto axial y la pelvis (*Canadian C-Spine Rules). En este punto pude corroborar que el test para la disfunción de la arteria vertebral (masivamente usado como prueba cuyo negativo permitía proceder con una manipulación cervical) era de nivel C (o 3) y en consecuencia el Dr. Cook nos advirtió que servía de bien poco pues era como lanzar una moneda al aire y ver si sale cara o cruz. Siguieron Banderas Rojas para la extremidad superior, Banderas Rojas para la extremidad inferior (*Test de percusión rotulo-pubiana, *Reglas de Rodilla de Ottawa, *Reglas de Rodilla de Pittsburg, *Reglas de Tobillo de Ottawa, *Criterio de Wells para la trombosis venosa profunda, *Auscultación del peroné, *índice tobillo-braquial). Tras estos test terminamos la parte de detección de Banderas Rojas con los mejores tests para descartar problemas neurológicos (*SLR).

intro_video_img_1399399333 A continuación, entrando en la segunda parte del curso vimos los tests ortopédicos para las distintas regiones corporales. Una parte más práctica, aunque no exenta de teoría, que por problemas de tiempo no pudimos desarrollar en su vertiente práctica al máximo. De cualquier modo el Dr. Cook se quedó una hora y media después de la última clase para aclarar dudas y practicar los tests que se le pidieran. Como podéis ver al principio aprendimos a leer las pruebas pero después no nos quedamos atrás viendo más y más tests.

A modo de cierre, me gustaría citar brevemente mis conclusiones acerca del curso.

En primer lugar, de lo que se da cuenta uno tras hacer este curso es la importancia de practicar las pruebas y aprender a hacerlas bien (y a diferenciar unas de otras). Es innegable lo importante que es tener acceso a estudios que nos hablen de los tests que ya sabemos hacer –o que nos interese aprender a hacer-, leer esos estudios activamente (S2 mediante) y saber leer esos estudios de modo que seamos conscientes de sus puntos fuertes, sus sesgos y de cuando es “caca–palabra” bastante gráfica de lo malo que es el test o el estudio que lo evalúa que mencionó en más de una ocasión el Dr. Cook.

En segundo lugar, no veo el curso como algo 50% práctico. ¿Estaría bien que fuera la mitad práctico? Sí, sin ningún tipo de duda sí. Pero para lo que es –un curso de 17 horas condensado en un fin de semana- me pareció perfecto que la carga de horas sea mayor en el lado teórico. Considero que la práctica es tan necesaria como la teoría e imprescindible para desarrollar una buena clínica pero veo este curso como una oportunidad para dar el primer paso en un camino en que nos sirvamos de los tests de un modo consciente para dirigir nuestra exploración consciente y no como algo que usamos para afirmarnos en un diagnóstico que hemos decidido previamente porque estamos seguros de que es así. En cierto modo quiero decir que hay que seguir estudiando y practicando mucho con criterio y consciencia.

Gracias al Dr. Cook por su maravilloso curso, a María por su traducción y a todos con los que compartí el curso, dentro y fuera de las instalaciones.

Salvador Santacruz Zaragozá

Fisioterapeuta

Artículos recomendados:

Hegedus EJ, Cook C, Park JY et Al. Combining orthopedic special tests to improve diagnosis of shoulder pathology.PhysTher Sport.2014 Aug 10.pii: S1466-853X(14)00065-0. doi: 10.1016/j.ptsp.2014.08.001.

Schneider GM, Jull G, Salo P et Al. Derivation of a clinical decision guide in the diagnosis of cervical facet joint pain. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Sep;95(9):1695-701. doi: 10.1016/j.apmr.2014.02.026. Epub 2014 Mar 21.

Hegedus EJ, Goode AP, Wright AA et Al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012 Nov;46(14):964-78. doi: 10.1136/bjsports-2012-091066. Epub 2012 Jul 7.

Myer CA, Hegedus EJ, Tarara DT, Myer DM. A user’s guide to performance of the best shoulder physical examination tests.Br J SportsMed. 2013 Sep;47(14):903-7. doi: 10.1136/bjsports-2012-091870. Epub 2013 Jan 15.

Reiman MP, Goode AP, Wright AA et Al. Diagnostic accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. Br J SportsMed. 2013 Sep;47(14):893-902. doi: 10.1136/bjsports-2012-091035. Epub 2012 Jul 7.

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