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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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cápsula articular

El modelo planetario en terapia manual (II): un caso clínico con patrón cervical regular.

A diario los fisioterapeutas nos encontramos ante pacientes con dolor en el cuello. Una de las primeras cuestiones que debemos despejar durante la entrevista y la exploración es el origen del dolor. Como sabemos los orígenes pueden ser variados en esta zona de la anatomía humana pero en esta entrada hablaremos del dolor de cuello nociceptivo que responde a un origen mecánico. El interés por este tipo de casos nos llevó a realizar una búsqueda bibliográfica y uno de las referencias que nos llamó la atención fue una masterclass desarrollada por Vincent Dewitte et al. que consideramos puede ayudar a muchos terapeutas en el manejo del paciente con dolor de cuello de origen nociceptivo en los que tanto movilizaciones como manipulaciones deben ser aplicadas en base al razonamiento clínico. Dicha masterclass, publicada en el año 2013 nos cautivó debido a su estructuración en base a un proceso de razonamiento clínico organizado y didácticamente muy interesante desde nuestro punto de vista. En ella, los autores proponen un algoritmo como guía para los terapeutas aunque sin tratar de establecerlo dentro de un marco cerrado de manera simplista. Como bien aconsejan, éste debe ser considerado dentro de una amplia perspectiva atendiendo al origen multifactorial del dolor.

Para los autores el proceso de razonamiento clínico es la clave en todo abordaje terapéutico. Es obligatorio reconocer las características clave en el examen subjetivo y en clínico del paciente asi como definir las técnicas óptimas en función de la presentación del paciente. Por ello, de manera muy didáctica, agrupan los síntomas en función del patrón disfuncional característico lo cual ayudará a su subclasificación. Posteriormente, una vez conozcamos los patrones disfuncionales de origen mecánico, los autores proponen una serie de técnicas adecuadas a cada uno de ellos.

Al hilo de la entrada anterior, el Modelo planetario inspirado en el modelo CIF, permite al terapeuta de manera sistemática analizar y valorar el impacto de sus diferentes componentes como base de la toma de decisiones.

modelo planetario

Según los autores, el proceso de toma de decisiones de manera bien estructurada debería ser el siguiente. Tras el examen subjetivo del paciente se deben excluir posibles Red Flags que hagan derivar al paciente a otro profesional sanitario. Como segundo paso, se debe establecer el mecanismo de dolor dominante (input, de procesamiento central o output). En caso de origen nociceptivo (input), se debe hipotetizar acerca de las fuentes nociceptivas y localizarlas durante el examen clínico el cual confirmará o refutará dichas hipótesis formuladas previamente dentro de un enfoque biopsicosocial. Tras la valoración del paciente se determinarán los objetivos terapéuticos y las herramientas a disposición del fisioterapeuta para lograrlos. Una reevaluación durante el tratamiento tanto objetiva como subjetiva ayudará a reajustar el tratamiento.

En el caso que nos ocupa, dolor nociceptivo de cuello por disfunción articular, el proceso de razonamiento clínico debe guiarnos de manera inequívoca a formular hipótesis correctamente. Para ello, antes de iniciar un tratamiento con movilizaciones y manipulaciones, es necesario confirmar que la fuente de dolor dominante debe ser articular a pesar de que pueden aparecer síntomas menores procedentes de estructuras musculares o neurológicas. En caso de encontrar dolor nociceptivo con un componente principal de alteración de los patrones de movimiento, el enfoque debe realizarse a partir de la prescripción de ejercicio de control motor, utilizando la terapia manual solo de manera secundaria. A partir de estas consideraciones y basándose los autores en la experiencia clínica y la evidencia disponible, el tipo de presentación clínica susceptible de terapia manipulativa podría incluir:

  • Queja primaria de dolor de cuello (dolor en la zona entre la línea nucal superior y la apófisis espinosa de la primera vertebra torácica).
  • Problema de naturaleza mecánica que encaja con un patrón biomecánico regular y reconocible.
  • Historia no traumática de inicio, sugerente de disfunción mecánica.
  • Duración limitada de los síntomas menor de 38 días.
  • ROM Limitado en una dirección especifica con una diferencia respecto al lado sano de al menos 10 grados en la rotación cervical.
  • Dolor agravado mecánicamente y con posiciones o movimiento de alivio.
  • Test locales de provocación que producen síntomas reconocibles.
  • Movimientos activos que sugieren restricción de movimiento local en una o dos vertebras.
  • No hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • No signos de hiperexcitabilidad central.
  • No red flags (derivación a otros profesionales sanitarios).
  • Expectativa positiva de que la manipulación ayudara

La hipótesis de una disfunción articular sólo sería válida si varios de los síntomas mencionados están presentes. La propuesta de los autores del artículo analizado establece una subclasificación del dolor articular cervical en tres patrones dominantes:  patrón de convergencia, patrón de divergencia y el patrón mixto.

PATRÓN EN CONVERGENCIA O CIERRE

Centrándonos primero en la biomecánica articular, el movimiento facetario en convergencia o cierre se produce cuando determinados movimientos del cuello (principalmente rotación homolateral y extensión) favorecen el deslizamiento de la faceta articular inferior de la vértebra superior en dirección posterior e inferior en relación con la faceta articular superior de la vértebra inferior (ver figura). Si tomamos como ejemplo el segmento vertebral C3-C4, durante el movimiento de extensión cervical, las facetas articulares inferiores de C3 se mueven en convergencia en relación con las superiores de C4.

cervicalesUn exceso de convergencia puede suponer una irritación repetitiva de los tejidos capsulares de la articulación cigapofisaria y una pérdida de la altura relativa de la columna cigapofisaria, dentro del complejo triarticular cervical tipo. En la columna cervical, si esta disfunción es unilateral puede ser la consecuencia de una rotación homolateral de la vértebra y, por lo tanto, de un defecto de rotación contralateral.

Este tipo de patrón clínico se caracteriza por dolor y restricción de movimiento principalmente durante extensión, rotación e inclinación homolateral. Este patrón se asocia con dolor a la compresión unilateral (por exceso de cierre de ese lado) que puede aparecer al inicio, mitad o final del rango de movimiento. Los test de movilidad combinados reproducirán los síntomas del paciente, generalmente combinando la extensión, la rotación y la inclinación homolateral. Los test de movilidad segmentaria pueden ofrecer información adicional acerca de la cantidad y calidad del movimiento articular. El deslizamiento dorso-caudal (downslope gliding) se halla normalmente restringido de manera homolateral.

El patrón de convergencia o cierre se observa normalmente en casos agudos y es frecuentemente caracterizado por una restricción pronunciada de la extensión y la rotación homolateral asociada a la postura antálgica (cabeza desviada en flexión y rotación contralateral) e hipertonía muscular. Esta patomecánica se produce porque, debido al exceso de cierre de ese lado, la vértebra superior (cuya faceta inferior se sitúa en convergencia o deslizamiento postero-inferior) llega antes al final de su recorrido en los movimientos del cuello hacia ese lado (extensión y rotación homolateral) de forma que se produce un exceso de compresión en las estructuras cápsulo-ligamentarias locales respecto a los segmentos supra y subyacentes.

El planteamiento terapéutico descrito por los autores se basa, inicialmente, en evitar compresiones de lado afectado por lo que será indicado las técnicas de distracción y de apertura (gapping). Se iniciará el tratamiento con técnicas de apertura para conseguir un efecto neuromodulador del dolor ya que el efecto en la movilidad es no específico. En la segunda fase se deben recuperar los déficits funcionales. Primero mediante la técnica de indirecta de downslope para recuperar la movilidad downslope del lado afectado. Se trata de recuperar movilidad sin crear excesiva compresión en la articulación cigapofisaria afectada (enfoque locking o focus aceptados). Finalmente cuando no hay dolor y solo restricción downslope se puede utilizar la técnica directa downslope pudiendo añadir tracción segmentaria para evitar exceso de compresión relacionada con esta técnica.

Por una mejor comprensión para el lector, hemos desarrollado todo el proceso de toma de decisiones llevado a cabo por los autores en base a un caso con un patrón clínico en convergencia, donde se explica más detalladamente cada técnica, y que pueden descargar a continuación.

Caso convergencia.pdf
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Impingment subacromial y discinesia escapulohumeral

En el impingment subacromial o síndrome de dolor subacromial, la sintomatología se relaciona con los tendones de los músculos del manguito de rotadores, el tendón de la porción larga del bíceps y la bursa subacromial asociada. Se cree que el dolor aparece cuando se reduce el espacio subacromial debido a patomecanismos o a inflamación y/o degeneración de los tejidos blandos (común en personas mayores de 40 años), lo que puede incrementar el volumen dentro del espacio subacromial (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

Muchas veces el dolor es inespecífico al principio pero, posteriormente, se localiza en la superficie anterolateral del acromion y la articulación acromioclavicular y, sobretodo, en el punto de inserción del tendón del supraespinoso sobre la parte anterosuperior de la tuberosidad mayor del húmero. El dolor nocturno es típico de esta afección y el paciente suele tener dificultad para recostarse sobre el hombro afectado. Siente dolor al cargar objetos y a levantarlos con el codo extendido por encima del nivel del hombro (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

El arco doloroso que muestra un paciente con esta patología se sitúa entre los 60º y 120º de abducción (separación del brazo), siendo en estos puntos donde los tejidos afectados quedan comprimidos entre el acromion y la cabeza humeral. Es frecuente que la movilidad activa y pasiva se encuentre restringida por dolor y debilidad en los movimientos de flexión, abducción y rotación de hombro a los que se asocia, muchas veces, una fibrosis e inflamación de la cápsula articular glenohumeral posterior (Rene C, 1983).

Esto puede ocasionar compresión de las estructuras tendinosas que pasan por debajo del acromion y del ligamento coracoacromial, sobretodo durante la abducción del hombro. Las lesiones repetidas y la degeneración del tendón del supraespinoso constituyen una causa típica de síndrome de compresión. Al fallar el manguito rotador en su acción de estabilización de la cabeza humeral, el potente músculo deltoides empuja el húmero más hacia arriba, lo que podrá producir un agravamiento progresivo de compresión subacromial limitando la función del hombro, restringiendo el rango de movilidad voluntario y alterando el ritmo escapulohumeral. La evolución natural de esta afección comienza por una tendinopatia pudiendo progresar hasta la degeneración severa del manguito rotador y eventualmente su desgarro en el peor de los casos, por lo que una sutura quirúrgica sería la técnica apropiada de intervención (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

La discinesia escápulo-humeral se define como una alteración en la posición y movimiento normal de la escápula durante los movimientos de la articulación escápulo-humeral. Ocurre en un gran número de lesiones relacionadas con el hombro, en un 68% de los casos, y son causadas por disfunciones neuro-músculo-esqueléticas que inhiben o desorganizan la activación de los patrones musculares encargados de estabilizar la escápula en todos los movimientos del hombro (Kibler WB, McMullen J, 2003).

En la bibliografía consultada (Kliber WB, Uhl TL, 2002), (Tyler TF, 2000), (Donatelli RA, 2003), (Decker MJ, 1999) se describen los siguientes factores que pueden crear estos patrones anormales:

  • Postura: Una pronunciada cifosis e incremento de la lordosis cervical puede producir un incremento de la tensión dural y una excesiva protracción de la escápula, incrementando la posibilidad de impingment subacromial. Además, fracturas de clavícula, lesiones de la articulación acromioclavicular, inestabilidades o artrosis degenerativa pueden alterar la cinemática de la escápula, impidiendo su movimiento normal.
  • Alteración de la función muscular: Para llevar a cabo la estabilización escapular, se necesita el trapecio superior y medio, el elevador de la escápula, los romboides y el serrato anterior. Para la elevación escapular se necesita el trabajo sinérgico del trapecio superior, angular y los músculos romboides. También es importante la activación del trapecio inferior y serrato anterior para mantener el movimiento normal de la escápula, sin una excesiva elevación, durante la elevación del miembro superior. Lesiones del nervio torácico o nervio espinal, pueden alterar estas funciones, pero la más común es esta musculatura estabilizadora sufra alguna lesión directa, tenga algún microtraumatismo, sean fatigados por sobreuso o se hayan inhibido como resultado de un largo periodo de trabajo en condiciones dolorosas.

El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones, ligamentos y cápsula articular) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso central (SNC) y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta motora (Kliber WB, Uhl TL, 2002), (Tyler TF, 2000). El funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como resultado un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración del movimiento (Donatelli RA, 2003).

La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo complejo de asociaciones musculares y, por ello, el objetivo terapéutico en la recuperación del hombro se podría basar a priori en estos principios fundamentales:

  • Normalización de la movilidad articular: Ampliar el rango de movilidad articular mediante movilizaciones pasivas y/o movilizaciones con movimiento (Mulligan) (Ho CY, Sole G, 2009), (Kachingwe AF, 2008) para mejorar las condiciones de trabajo de la musculatura escapular e impedir el riesgo de funcionamiento deficiente de la articulación glenohumeral debida a un “fallo posicional” de la cabeza humeral, normalmente descrito en posición anterior y superior. En fases agudas, con una dominancia del dolor, se deberán realizar movilizaciones suaves sin pretender ampliar el rango articular.
  • Relajación miofascial: Terapia manual para normalizar el tono muscular periarticular.
  • Movilización del sistema nervioso: para reducir la posibilidad de existencia de mecanosensibilidad neural elevada relevante para el cuadro del paciente tras un proceso de inactividad por dolor.
  • Readaptación funcional: Los ejercicios terapéuticos y las técnicas de reeducación propioceptiva solicitan grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora normal del individuo para lograr así la facilitación neuromuscular y restablecer los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia. La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar mayor velocidad al movimiento.

Aunque mucha de la explicación desarrollada durante esta entrada se basa en la patología y la biomecánica y no tanto en los mecanismos del dolor, no debemos olvidar conocer las posibles fuentes implicadas en este tipo de trastornos siempre desde un enfoque biopsicosocial del problema. Del mismo modo, no debemos pensar únicamente en el hombro cuando estamos delante de un paciente sino también debemos descartar otras posibles fuentes implicadas como la columna cervical. A partir de toda la información recopilada durante nuestro proceso de razonamiento clínico, el fisioterapeuta podrá establecer diferentes estrategias de intervención en las fases iniciales con un buen pronóstico de recuperación mediante un tratamiento conservador.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Quesnot A, Chanussot JC. “Rehabilitación del miembro superior”. Ed. Panamericana, 2010.
  2. Bahr R, Maehlum S, Bolic T, Merlo C. “Lesiones deportivas: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”. Editorial Médica Panamericana, 2010.
  3. Rene, C. “Síndromes Dolorosos de hombro”. Editorial El manual moderno, S.A., 1983.
  4. Kibler WB, McMullen J: Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg.2003;11:142-151.
  5. Kibler WB, Uhl TL, Jackson JW, Brooks PV, Zeller B, McMullen J: Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: A reliability study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:516-27.
  6. Tyler TF, Nicholas SJ, Roy T, Gleim GW: Quantification of posterior capsule tightness and motion loss in patients with shoulder impingement. Am J Sports Med. 2000;28:668-673.
  7. Donatelli RA, Ekstrom RA, Soderburg GL: Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:247-258.
  8. Decker MJ, Hintermeister RA, Faber KJ, Hawkins RJ: Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med. 1999;27(6):784-791.
  9. Ho CY, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther. 2009 Oct;14(5):463-74.
  10. Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4):238-47.

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