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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Un complicado concierto en la arena: #1NFSR

Como esto se trata de inteligencia colectiva, voy a intentar bajar a la arena y explicar lo vivido durante el primer caso expuesto en el #1NFSR, sin duda, el más complejo de todos. Os cuento para empezar una vivencia personal. He sido baterista (que no músico…) durante varios años, recorriendo cientos de escenarios por toda España con mi orquesta de rock “Luna Negra” (que aunque dudo que estén leyendo esto, aprovecho para saludarles). Durante esta etapa recuerdo actuaciones estelares y no tan estelares en las que disfrutaba haciendo lo que me gustaba y dedicaba tiempo por aquél entonces: la música. Pero también recuerdo que tener un buen inicio de concierto era ESENCIAL para que la fluidez musical hiciera que mi confianza y, sobretodo la de los vocalistas que estaban acaparando la atención del público, hiciera del escenario un lugar ideal donde poder expresar nuestros más profundos sentimientos musicales. Por ello, el sentimiento de que un concierto había comenzado bien me hacía presagiar “un buen final” debido a mi experiencia. Casualmente, mis peores recuerdos durante esta etapa recaen en un equipo de sonido que nos dió problemas porque los músicos no escuchaban lo que tocaban pero debían seguir tocando y tocando, la música no podía parar. Esta era la regla de oro, aunque todo vaya mal…¡no pares!. El estado de tensión se apoderaba de todos nosotros en esos terribles momentos en el que una sensación de impotencia se apoderaba del escenario, aquello también era la arena, creedme. Delante de cientos de personas llenas de incertidumbre ante nuestros desconcertantes acordes.

Así es como sentí el comienzo de concierto con Elena Bueno, varias interrupciones por culpa del micro que, añadido a tal contexto y a que los pensamientos pueden ir mucho más rápido de lo que los nervios nos hacen poder gestionar, hacía que cada interrupción inhibiera la fluidez que a todos nos hace falta para enfrentarnos al problema de un paciente. Añadido a esto, nadie pensaba que aquella paciente fuera a dificultar tanto la toma de decisiones de Elena. El escenario mostraba una compleja y tremenda inestabilidad en la que los síntomas tenían subidas y bajadas de volumen, como si se tratara de una mesa de mezclas mal regulada. Esto puede imposibilitar la fluidez en la toma de decisiones de cualquier clínico/músico. Lo único que recuerdo en esos momentos encima del escenario era soltar las baquetas y abandonar. Pero no, debía seguir tocando y tocando. El tiempo se me hacía interminable…

Aunque parezca una exagerada introducción, Elena había bajado a la arena y tenía que lidiar un aparentemente inofensivo morlaco, apenas inexpresivo, sin energía, con una compasiba mirada. Pero esto después iba a cambiar. Este morlaco nos guardaba a todos una sorpresa…comenzamos.

CASO CLÍNICO

La paciente, mostrando su valentía, subió lentamente al estrado y Elena comenzó sentada a su lado el proceso de anamnesis. La paciente refería un dolor en la parte derecha del cuello e irradiado hacia el pecho, “con sensación de falta de aire”. El inicio de los síntomas, de 3 meses de evolución tras un accidente de tráfico, comenzaron focalizándose en el cuello e irradiándose hacia el miembro superior derecho para localizarse en el momento de la consulta en la zona anteriormente dicha. El dolor en el pecho lo describía como “contínuo” y parecía generar, a priori, cierta hipervigilancia en la paciente. Aparte de esto, no había tenido náuseas ni vómitos. Esta fué la descripción del problema de la paciente pero, ante mi sorpresa surgió un nuevo problema, un fuerte dolor de cabeza que había surgido el mismo día de las jornadas. Ahora, una posible red flag en toda regla, pasaba a ser el problema principal de la paciente. Por otro lado, podría remarcar estos puntos que iban apareciendo durante la anamnesis:

  • “Me han tratado con fisioterapia pero no han conseguido mejorar el dolor en estos 3 meses”. (no sé qué me pasa)
  • Pruebas de imagen (Rx) de columna Cx y Tx sin signos relevantes. A la espera de un TC. (¿me dirán que tengo algo mal?)
  • “Si me tocan el cuello, el dolor me irradia hacia el brazo” (no me viene bien que me toquen ahí)
  • “A veces se me duerme todo el brazo”
  • “Cuando me han dado masaje, después tengo mucho dolor” (¡no quiero que me toquen!)
  • “No noto alivio con ninguna posición”, “no puedo estar tumbada” (cuidado conmigo)

Además de la gran presencia de yellow flags, la paciente tuvo problemas a la hora de intentar definir la percepción de su dolor en una escala visual analógica de 0 a 10, lo que confirmó mis sospechas de que la mesa de mezclas se estaba rayando y distorsionando su experiencia sensorial ante un imponente contexto, muy lejos de su comodidad. La paciente no estaba preparada a tal exposición. Por ello, más que por un tema de procesamiento central del dolor (que también podría estar presente de forma simultánea), el estado emocional de la paciente podía ser el principal responsable de que los síntomas se comportaran de una forma tan caótica e incoherente durante todo el concierto, haciéndole muy difícil la velada a Elena, que debía seguir “tocando” con una tremenda resistencia a entrar en lo psicosocial. ¿La exploración física podía ser relevante ante un caso como este?, ¿Alguno de los 150 fisioterapeutas allí presentes hubiera optado por abandonar?. Elena fue valiente y continuó, al igual que hubieran hecho el 60% de los allí presentes. Esto demostró que no es tan fácil juzgar desde el asiento si no se baja a la arena.

Según el acertado razonamiento de Elena, las primeras pruebas realizadas durante la exploración física fueron orientadas a descartar la hipótesis de presencia de una red flag:

  • Test de Wallenberg´s (que es lo mismo que Klein en sedestación): bastante específico para, mediante la extensión y rotación cervical mantenida, descartar la presencia de una insuficiencia vértebro-basilar siempre y cuando no aparezcan mareo, náusea, etc. (Cote et al., 1996).
  • Test de hiperflexión cervical (lig. transverso): Según Wainner (2003), este test tiene bastante fiabilidad y es muy sensible (89%) para detectar la presencia de síntomas radiculares debido a posibles compresiones a nivel medular.
  • Test de hiperextensión cervical: Tiene una especificidad del 90% para descartar la presencia de radiculopatía cervical (Uchihara, 1994) (Sandmark, 1995)
  • Test de estabilidad de los ligamentos alares: test muy específico (96-100%) para descartar la presencia de inestabilidad cervical superior (Kaale et al., 2008).
  • Test de tracción C0-C1: Test muy específico (96%) y bastante sensible (72%) para detectar inestabilidad del complejo C0-C1 (Kaale et al., 2008)
  • Test de abducción: Específico para aliviar síntomas radiculares (Wainner et al., 2003)

La única hipótesis que Elena no pudo descartar durante su exploración fué que existía una excesiva movilidad en la columna cervical superior que podía corresponder con una inestabilidad, además, los test utilizados para descartar la presencia de red flags aliviaban en dolor de cabeza.

“A veces se me duerme todo el brazo”, vuelve a señalar la paciente en este punto. Elena comienza una exploración neurológica que tiene que detener por provocar mucho dolor en el pecho de la paciente al intentar evaluar la fuerza del miotoma C5. Aparentemente todo normal a nivel clínico, aunque se percibe un cambio en la cara de Elena al observar el rostro de su paciente, a punto de romper a llorar. Llegados a este punto donde las contraindicaciones y factores psicosociales condicionaban la exploración física en la paciente, Elena decidió modificar su evaluación para no provocar un incremento de la irritabilidad del cuadro clínico. En la discusión del caso realizada por la tarde, un 75,4% de los allí presentes hubiéramos hecho lo mismo.

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Votación interactiva durante la discusión del caso

Echando en falta una exploración neurodinámica para descartar la afección del tejido neural por imposibilidad de realizar la exploración, la única hipótesis que no se pudo descartar en el problema principal de la paciente fue la implicación de la columna cervical superior y que la palpación de la musculatura asociada como ECOM y trapecio superior reproducía los síntomas (cefalea y dolor irradiado al brazo). En un principio, muchos sospechamos que podía tratarse de un “Síndrome del Desfiladero Torácico” (SDT) aunque al observar el comportamiento de los síntomas (alivio al levantar el MMSS y al presionar sobre su clavícula) hizo pensar en otro tipo de hipótesis. La tensión e incomodidad que se percibía en el escenario condicionó la resolución del caso y Elena decidió seguir por donde no debía…”¿te han hecho la técnica de los ganchos?”. Se realizó un tratamiento en la zona de inserción del ECOM y trapecio superior. Quizás por el nerviosismo, por el “no sé qué hacer” o por la ansiedad que a todos nos puede entrar en estos casos, se decidió seguir con un tratamiento para intentar reducir el dolor a pesar que la paciente ya había dicho antes “no me toques”. Efectivamente, esta técnica no consiguió más que aumentar los síntomas de la paciente.

A falta de la realización de tests como el de flexión craneo-cervical (Edmondston et al., 2008) para la evaluación de la estabilidad funcional cervical (la paciente no toleraba el supino), la única hipótesis que Elena decidió manejar fue la de favorecer la estabilización pasiva de la columna cervical con el uso de una toalla con un asesoramiento postural. Parecía que esto aliviaba los síntomas de la paciente (dolor de cabeza) y por ello, se decidió concluir la intervención para ver cómo se comportaban los síntomas durante las horas posteriores e intentar realizar una nueva valoración al día siguiente.

DISCUSIÓN DEL CASO

Un caso difícil de manejar que se movía en un terreno muy inestable. Aquí es donde nos dimos cuenta de lo importante que es realizar un proceso de evaluación sistematizado y ordenado. La toma de decisiones posterior de nuestro razonamiento puede venir beneficiada por esta primera intervención. Las contraindicaciones y la irritabilidad del transtorno condicionaron todo el proceso de toma de decisiones de Elena. Si a esto le añadimos el difícil contexto al que se vieron expuestas tanto la fisioterapeuta como la paciente y a la irregularidad del comportamiento de los síntomas durante toda la sesión, podemos comprender el desarrollo del caso.

Elena asumió “debía correr el riesgo” ya que había a priori contraindicación para la terapia manual en este cuadro pero era necesario probar cómo respondían los síntomas ante técnicas de partes blandas. También se debatió sobre una posible implicación del sistema nervioso central en el desarrollo de los síntomas. El único signo que Elena pudo evidenciar fue la alodinia a la palpación en el cuello. Todos sabemos que la alodinia, en una fase subaguda tras un latigazo cervical, puede ser un indicador de hipersensibilidad del sistema nervioso central (SNC) y un predictor de pobres resultados a la terapia manual. Quizás, en este punto, faltó también más información respecto a la hipersensibilidad sensorial debido al estado irritativo de la paciente, como estímulos de frío y calor o el test neurodinámico ULNT-1 aunque, respecto a esto último, la paciente lo realizó de forma activa porque, por una parte, no podía tumbarse en supino para realizar el pasivo y, por otra, Elena prefería que fuese la paciente la que controlase el posible dolor que pudiera aparecer. Para Elena, la respuesta no fue relevante ya que si el dolor hubiese tenido origen en el sistema nervioso no hubiese podido realizar el movimiento con la amplitud con la que lo hizo y sin experimentar ningún síntoma. Por otro lado, el estado emocional y los aspectos psicosociales de la paciente hacían, indudablemente, que los tests físicos fueran irrelevantes y que un tratamiento pasivo no parecía ser la mejor solución.

El 71,8% de los asistentes no hubiera optado por la opción de la estabilización pasiva mediante un collarín por la fase donde nos encontrábamos (3 meses de evolución). El razonamiento de Elena fue que, por la imposibilidad de la evaluación de la estabilidad funcional cervical, una opción era esperar a ver si la estabilización pasiva conseguía reducir los síntomas de la paciente y, así, poder seguir con la exploración funcional y prescribir ejercicios de estabilización de la musculatura flexora profunda en caso de ser necesario. Hasta el punto donde nos quedamos, no se pudo descartar la presencia de una inestabilidad estructural pero tampoco se pudo valorar la funcional.

Por falta de información respecto al cuadro de la paciente, el 81,3% de los asistentes coincidieron en no saber cuál sería el pronóstico de evolución. Lo complejo del cuadro, la imposibilidad de aplicar terapia manual y la hipersensibilidad sensorial a la presión en una fase tan avanzada del cuadro podía, bajo mi opinión, predecir el desarrollo de dolor crónico si no se tomaban las medidas pertinentes.

CONCLUSIÓN

Un caso complejo con inestabilidad e irritabilidad en los síntomas, muchas banderas amarillas, muchas precauciones en el manejo y dificultades en la exploración por las limitaciones a ciertas posiciones. Elena Bueno estuvo muy limitada en su evaluación pero supo muy bien cómo reconducir su intervención con una paciente que, quizás, no hubiera tenido que estar ahí. El manejo de este cuadro fue correcto y digno de admiración. No todo el mundo es capaz de bajar a la arena como Elena lo hizo y enfrentarse a un caso así. Lo que más aprendí fue observar desde fuera lo que a todos nos puede pasar en consulta, donde nuestra ansiedad se puede apoderar del proceso de toma de decisiones, haciendo que nuestros pasos y nuestro razonamiento queden sometidos al estrés.

Gracias a Elena Bueno (@fisioomt) por su ayuda en el desarrollo de esta entrada, en contraste con mi opinión personal.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  • Cook CE, Hegedus EJ. “Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based approach”. 2ª edición, Pearson education, New Jersey 2013.

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Miedo al movimiento y exposición gradual

Siguiendo con lo acontecido en el “III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor”, voy a continuar relatando y reflexionando (recordad que mis reflexiones no son absolutistas) acerca de conceptos aprendidos o cuestiones que surgieron en relación al miedo al movimiento en los pacientes con dolor, en la ponencia del Dr. de Jong. Compañeros fisiocracks como Nacho Fabiani (@Blogfisio) ya han hecho otras entradas al respecto (podéis verla aquí) por lo que voy a intentar enfocar ésta como os tengo acostumbrados…a mi manera e intentando aproximar los 2 principales paradigmas que hacen que mi cerebro siga queriendo aprender: el movimiento y el dolor.

Todos sabemos que tanto el dolor como el miedo son buenos, o lo que es lo mismo, el dolor y el miedo no son malos (¿o no es lo mismo?, da igual). El dolor que percibimos cuando alguien nos da un pisotón con un tacón de aguja (si es hombre, peor…) en el dedo gordo cuando vamos descalzos nos informa de que existe una amenaza inminente de que nuestra uña se pueda partir en pedazos y salpicar sangre por todas partes y, automáticamente, apartamos rápidamente el pie para evitar tal masacre o incluso evitar la pérdida del dedo. Pero este ejemplo que acabo de poner lo hago desde el punto de vista de una mente catastrofista como la mía. En mi caso, interpreto que tal señal de dolor me hace preveer la peor de las consecuencias posibles a tal pisotón y, esto, me produce mucho miedo (algo que genera un incremento de la actividad en la anatomía de la amígdala). Pero todo esto viene de mucho atrás porque aunque haya tenido una estupenda infancia (aún con cierta sobreprotección), he tenido muchas malas experiencias de dolor y mi aprendizaje en este sentido ha sido horrible, por lo que a dia de hoy me mantengo hipervigilante a cualquier acontecimiento que me pueda provocar dolor ya que lo percibo como algo malo y peligroso, tengo un mal concepto de la percepción definida como “dolor”. En este sentido, estaríamos hablando del concepto conductista que define al miedo como algo aprendido.

Partiendo de esta autorevelación, os voy a contar cómo enfocó el Dr. de Jong tales acontecimientos durante su ponencia e invito a los compañeros que asistieron a los workshops del jueves 16 a compartir sus conocimientos e impresiones en este blog.

Como en mi caso, el catastrofismo puede influir en la respuesta a un dolor (sea cual sea el tipo de dolor) e influir en el comportamiento ante éste, el sistema inmune y el miedo. Esto puede venir por el cómo se vive una experiencia de dolor en cada individuo condicionada por experiencias previas y su aprendizaje, de forma que que se pueden generar asociaciones entre estímulos para anticipar acontecimientos. A estos estímulos se les denomina “estímulos condicionados” y pueden amplificar la generación de expectativas negativas de aparición de dolor, un dolor cuyo significado no es “¡cuidado Jesús!” sino “¡¡te has roto el dedoooooo!!”. Haciendo caso a nuestro cuerpo virtual, este tipo de pensamiento aprendido lo podríamos proyectar a cualquier zona interpretada por nuestro homúnculo somatosensorial y, dependiendo de la intensidad del dolor percibido, provocar el miedo y evitación a ese dolor.

Es lógico que cuando sufrimos un traumatismo y tenemos dolor podamos generar automáticamente cierta ansiedad, evitación o miedo al movimiento porque nos duele producto de una inflamación y debemos protegernos. Esto es normal, nos pasa a todos a no ser que seamos masocas o de Bilbao (con cariño, muy buena tierra). El hecho de que suframos ansiedad al inicio de una lesión, con su correspondiente daño tisular asociado, nos facilita un ambiente seguro para proteger la zona y favorecer la recuperación natural. Ahora bien, si una intensidad de dolor inicial proporcionada respecto al daño tisular coexistente se puede considerar positiva, un dolor desproporcionado respecto al daño existente se puede considerar disfuncional, ya no protege a los tejidos para favorecer su recuperación.

Aquí me vienen las primeras preguntas, ¿el miedo al movimiento puede perpetuar la aparición del dolor crónico? o…¿el dolor crónico puede desarrollar el miedo al movimiento? Creo que son dos conceptos diferentes ya que el primero puede venir condicionado por experiencias previas que ante un estímulo doloroso de alta intensidad puedan influir en el desarrollo del dolor disfuncional y, el segundo, puede ser consecuencia de un nuevo aprendizaje condicionado por nuevas situaciones en un punto determinado de nuestra vida (como vida, entiendo toda la experiencia sensorial que ésta conlleva). En definitiva, debemos saber diferenciar un dolor nociceptivo inflamatorio de un dolor disfuncional. Por tanto, siempre que podamos observar miedo al movimiento podemos hacer que nuestros pacientes lo afronten, siempre y cuando estén preparados. Esto último, según Max Zusman (en paz descanse) podría ser denominado como “fase de preparación del paciente”, que en su fase aguda podría cobrar una importancia vital para prevenir la transición a dolor crónico.

Se sabe que una alta intensidad de dolor inicial puede ser un factor de riesgo de cronicidad y, recordando los conocimientos del gran Zusman, podemos preparar al paciente desde una fase inicial para darle información positiva, explicaciones acerca de sus temores, tranquilidad y consejos para intentar conseguir que el paciente “desaprenda”. Por tanto, los objetivos en esta fase deberían ser dobles:

  • Conseguir cambiar el miedo para prevenir el comportamiento futuro de miedo-evitación.
  • Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos “top-down”.

Llegados a este punto, cabe señalar que los procesos cognitivos que llevan a estos estados de miedo al movimiento no tienen nada que ver con la sensibilización central. Aquí estamos hablando exclusivamente de miedo-evitación al movimiento como factor perpetuante del dolor y discapacidad en los pacientes. El único aspecto donde la sensibilización central podría tener un fuerte peso sería en presencia permanente de alta intensidad de dolor inicial, alodinia, hiperalgesia (tanto mecánica como térmica), etc. que pudiera favorecer la perpetuación del dolor y su cronicidad como factores añadidos a un determinado cuadro clínico. En definitiva, en los pacientes con miedo al movimiento debemos ver otro tipo de factores como las experiencias previas, el aprendizaje o los aspectos psicosociales (sin olvidarnos nunca de la parte bio) que puedan estar complicando el problema real de un paciente.

Del mismo modo que Zusman, el Dr. de Jong hizo hincapié en que hay que convencer a los pacientes con dolor a que cambien su actitud y que hagan lo último que tienen apuntado en su agenda, moverse. Pero este miedo puede ir desde una simple extensión de rodilla encima de nuestra camilla hasta un levantamiento de 50 kg de peso en su trabajo habitual en una empresa. Quizás lo expuesto en un vídeo por el Dr. de Jong fué un ejemplo un tanto radical al observarse una mujer cojiendo y transportando una caja que de ver lo que pesaba, por mi catastrofismo y experiencia, se me partía de dolor la espalda (también por la silla…). Zusman nos sugirió en la “preparación al paciente” una forma progresiva en la que podemos utilizar inputs sensitivos “bottom-up” que favorezcan la extinción de la memoria miedo-evitación para mejorar los mecanismos “top-down”, pero siempre con paciencia y buena letra por la imprevisibilidad de evolución de un paciente:

  1. Empezar demostrando al paciente que puede mover en carga o descarga mediante un movimiento pasivo parcial o total de su recorrido articular.
  2. Progresar a movimiento activo-asistido para introducir el componente activo del paciente y su adherencia.
  3. Si disminuye la percepción de dolor, mejoramos los mecanismos “top-down” ante un movimiento. Podemos incrementar el componente activo del paciente y generar mayor adherencia.
  4. Contextualizar el movimiento que provoca el miedo del paciente (AVD, deporte habitual, etc.)

El Dr. de Jong señaló que la mejor forma de reducir el miedo es una “exposición in vivo”. Esto significa que hay que exponer al paciente directamente en el contexto para extinguir (radicalmente) la asociación entre el estímulo condicionado (bottom-up) y la respuesta (top-down). Su planteamiento fué el siguiente:

Instrucción verbal:

  • Hablar, escuchar, comprender.
  • Poner ejemplos de otros pacientes que han mejorado porque se están moviendo.
  • Fomentar la autoeficacia.

Imaginar la actividad que provoca el dolor:

  • Pensar en el movimiento o gesto.

Educación:

  • ¿Qué piensa el paciente acerca de su dolor?
  • ¿Qué movimiento provoca su dolor?
  • ¿Cuánto duele?
  • ¿Qué actividades ha restringido por su dolor?
  • ¿Por qué? ¿porque tiene miedo?

En una fase inicial de la exposición in vivo, podemos utilizar diferentes imágenes donde se identifiquen actividades que requieran un mayor o menor esfuerzo para poder calcular la percepción subjetiva de dolor de un paciente (EVA) al imaginar tal actividad.

Después se centró en el fomento de la exposición de un paciente ante movimientos o contextos que le provocan miedo. Su objetivo en el vídeo expuesto (ver aquí) se centraba en eliminar la situación de miedo-evitación de forma que el terapeuta “forzaba” al paciente a realizar la actividad (cojer cajas pesadas) en un determinado contexto real mediante instrucciones verbales:

“¿Piensas que te va a doler?, venga, carga la caja en tu coche”

“¿Piensas que se te va a romper la espalda, la rodilla o el brazo?”

Me pareció muy curiosa la exposición de otro vídeo en el que un fisioterapeuta (o lo que fuera aquello) iba pegando tirones a un paciente como si se tratara de su perro durante el paseo. Posteriormente nos ilustró con un estudio cuyos resultados relacionan la reducción del dolor directamente con la exposición in vivo más que con la educación (1) y otro estudio (2) donde se exponen resultados impactantes ante un caso de SDRC-I tras exponer a un paciente progresivamente ante diferentes estímulos que le provocaban miedo por la excesiva percepción de dolor como el tacto e incluso el roce, para continuar progresando hasta la recuperación completa (ver vídeo, el paciente del vídeo acaba saltando y sin síntomas). Por otro lado, nos mostró intervenciones mediante realidad virtual interesantes para un futuro aunque pienso que a día de hoy, el uso de los videojuegos de última generación puede ser una herramienta interesante.

Para terminar, de Jong nos insistió en que tenemos que asegurarnos que el dolor es una percepción y que, aunque el paciente sienta dolor durante una determinada exposición, hay que continuar la actividad ya que no existe un peligro real según nuestra información aportada en cada caso. Si no se realiza así, lo más fácil es que la barrera del miedo perdure y que el paciente no consiga evolucionar en su actividad . Por ello, el dolor nunca será el centro de nuestro abordaje sino el movimiento para, entre otras cosas, evitar la hipervigilancia del paciente ante la presencia de éste. Será fundamental, por tanto, que el paciente esté preparado para realizar el movimiento o actividad pero…

El primero que no debe tener miedo es el propio terapeuta

Para los que tengan dudas o “miedos” acerca de hasta dónde la exposición gradual es fisioterapia o no a la hora de combatir los miedos de un paciente, en mi caso y, compartiendo las visiones explicadas en este post de Zusman y de Jong (aunque muy diferentes entre sí) además de otros compañeros, entiendo la exposición gradual como un enfoque adecuado competencia del fisioterapeuta dentro del paradigma del movimiento y perfectamente adaptable a cada modo de trabajo entre los distintos fisioterapeutas. Claro está que hay que saber diferenciar abordajes cognitivo-conductuales propios de los psicólogos (ver este post) realizados de forma similar pero en otro tipo de cuadros clínicos (fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, depresión, etc.) que no tienen nada que ver con el movimiento (una rodilla, una espalda, etc.). Somos terapeutas del movimiento, medimos movimiento, valoramos movimiento, tratamos movimiento y ayudamos a conseguir con ello una mejor calidad de vida en nuestros pacientes. Por todo ello debemos fomentar el movimiento en nuestros pacientes aunque con una particularidad, afrontando los miedos. Entre otros miedos que debemos saber afrontar, aparte de los propios del paciente, esta el de saber derivar a un paciente a un psicólogo en los casos complejos en los que nuestro abordaje no esté indicado por nuestra competencia o por la propia salud. ¡No debemos tener ningún miedo a hacer esto! ¡debemos evitar ser otra bandera amarilla más para nuestro paciente!

Aquí os dejo un enlace a You Tube donde podéis ver la ponencia completa.

de Jong

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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BIBLIOGRAFÍA:

  1. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Goossens ME, Geilen M, Mulder H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin. J. Pain 21(1), 9–17 (2005).
  2. de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuijpers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 116(3), 264–275 (2005).

Enfoque biopsicosocial del dolor: propuestas para una buena praxis.

El modelo planteado por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) ha supuesto un cambio conceptual que nos orienta hacia la propuesta de un modelo de salud y enfermedad que postula que el factor biológico, el psicológico (pensamientos, emociones y conductas) y los factores sociales, desempeñan un papel significativo de la actividad humana en el contexto de una enfermedad o discapacidad.

Este enfoque contrasta con el modelo simplista biomédico tradicional, únicamente biológico basado en algoritmos que explican que cada proceso de enfermedad puede ser explicado en términos de una disfunción o alteración fisiopatológica. El ser humano realmente es mucho más complejo que todo esto y si la ciencia jamás nos podrá responder a todas nuestras hipótesis, mucho menos lo hará si se hace así y, sobretodo, en pacientes con dolor crónico.

Por tanto, teniendo en cuenta la experiencia de cada ser humano como algo universal, se hacen necesarias estrategias que puedan ser útiles para integrar el enfoque biopsicosocial con el respeto que se merece dentro de nuestra práctica clínica en Fisioterapia y, en particular, dentro de la entrevista, exploración o seguimiento de un paciente. Llegados a este punto y, considerando al ser humano como algo universal, lo primero que deberíamos tener claro es saber qué es el dolor, qué significa concretamente el dolor para cada ser humano.

Biopsicosocial

Alejándonos del modelo cartesiano en el que el dolor provenía de un daño en los tejidos, en la actualidad se ha aceptado la definición de la “International Association for the Study of Pain” (IASP). La IASP ha definido el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. La Sociedad Española del Dolor (SED) ha ampliado esta visión de la IASP para definir que, en los casos de persistencia sin remedio disponible para alterar su causa o manifestación, el dolor se puede considerar como una enfermedad en sí mismo.

Por otro lado, Lorimer Moseley (2007) ha definido al dolor como una experiencia desagradable consciente que emerge del cerebro, cuando la suma de toda la información disponible (nocicepción, recuerdos de experiencias previas, emociones y cogniciones) sugiere que el ser humano necesita proteger una zona en particular de su cuerpo.

Sin centrarnos más en el tema del dolor, lo siguiente que debemos tener muy claro para nuestra buena praxis es saber exactamente qué es eso del modelo biopsicosocial y, dentro de éste, las yellow flags o banderas amarillas (como bien expone @fisiotri en esta entrada). Según Kendall et al. (1997), las banderas amarillas son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo en pacientes con dolor (en concreto en su guía, con dolor lumbar agudo). Es decir, son barreras a la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en los pacientes.

La identificación de estos factores se realiza (al igual que con las banderas rojas) durante la evaluación del paciente y se pueden enumerar así según la literatura:

A – Attitudes and beliefs (generación de expectativas)
B – Behaviour (comportamiento con el problema)
C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)
D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)
E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)
F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)
W- Work (Trabajo)

Creo que no es ninguna barbaridad que un fisioterapeuta trate de mirar a los ojos de un paciente, escuchar atentamente lo que cuenta e intentar comprender sus acontecimientos como si en parte fueran nuestras propias experiencias (hay que tener cuidado con esto para no generar nuestras propias banderas amarillas). Todo buen clínico es alguien que antes de entender a los demás se ha entendido, se ha explorado y se ha escuchado, a sí mismo. ¡Ignorante quien pretende saber algo del mundo proyectando tan sólo lo que ha escuchado o leído! El mundo, el paciente, el todo en general, sólo podemos vislumbrarlo a través de nuestras experiencias. Nuestro propio cuerpo y nuestras propias emociones son el filtro, también el instrumento musical que armoniza toda la información recopilada, ineludible para interiorizar la situación de cada paciente. Tenemos algo así como una imagen del paciente que comparamos con otras del mismo paciente y que trasladamos a nuestro propio ser: “¿cómo me sentiría yo si…?” En este punto comprendemos en profundidad. Posiblemente aquí resida una de las claves del pensamiento intuitivo, interiorizar por analogía. Pero eso no es todo. Un fisioterapeuta no puede renunciar al análisis semiológico, objetivo, puramente externo y basado en criterios bien establecidos ya que es un “terapeuta del movimiento” y lo que debe objetivar es principalmente eso, movimiento (calidad, cantidad y síntomas).

Darnos buenos datos, ¡a nosotros mismos!, para ir más allá de nuestras primeras hipótesis orientadas de forma paradigmática en la mecánica y en los síntomas y permitir que actúe nuestra inteligencia. Defenderemos un concepto de razonamiento clínico basado en un contraste continuado entre nuestro pensamiento intuitivo (ojo clínico) y el pensamiento basado en criterios (evidencia).

Es un error el pensar que el enfoque biopsicosocial debe activarse sólo ante problemas psicológicos o del entorno sociofamiliar. En realidad, todo paciente con dolor puede beneficiarse de una valoración psicosocial pero, por supuesto, sin dejar de lado la parte biológica que puede estar implicada en su dolor. Un indicador de que este enfoque nos da frutos es que podamos destacar elementos de estrés o aspectos emocionales del paciente, ¡escuchando!. La resistencia que puede mostrar un paciente a entrar en lo psicosocial no equivale a una prohibición. Del mismo modo, debe hacerse cuidadosamente una distinción entre un factor psicosocial y un problema psicológico.

En realidad, los pacientes que más resistencias muestran suelen ser los que más necesitan este tipo de abordaje. En estos casos, el abordaje de los factores psicosociales dentro de una anamnesis es un paso que debe transitarse con tacto y una técnica apropiada empezando con una anamnesis focal y, antes de hacer el salto a lo psicosocial, advertimos: “bueno, ahora quisiera conocerle mejor como persona…¿tiene aficiones?…”¿qué tal se encuentra en su trabajo?”,”¿cómo se encuentra de ánimo?”,”¿suele descansar bien?”,”¿cree que su problema es grave y que le puede afectar en su vida diaria?”, etc. En cambio, sería un error preguntar: “¿y qué tal de nervios… muchos?” (para mayor error, en caso de respuesta afirmativa se podría contestar con un “pues relájese que le vendrá bien”…), esto no es fisioterapia sino “psicoterapia”.

Por tanto, para el abordaje de las banderas amarillas que podamos detectar a priori durante la entrevista con un paciente, nuestra información será fundamental para educar al paciente. Hay que tener muy claro cuál puede ser el problema de cada paciente (qué banderas amarillas nos podemos encontrar) para poderle informar adecuadamente y de una forma comprensible. Este aspecto es fundamental y, para evitar que el paciente se vaya de nuestra consulta con todavía más banderas amarillas, debemos asegurarnos que nuestra información ha sido explicada y comprendida correctamente por medio de la comunicación. Por ejemplo, basándonos en la descripción anterior de los tipos de banderas amarillas, podríamos encontrarnos con algunos casos como éstos:

  • Paciente que cree que su problema es grave y discapacitante. Creencia de que existe mayor daño del que en realidad hay.
  • Restricción de la actividad por presencia de miedo-evitación al movimiento debido a un comportamiento negativo a su problema.
  • Problemas de litigios y compensaciones económicas relacionados con su problema (latigazo cervical por accidente de tráfico).
  • Numerosos diagnósticos erróneos o mala información respecto a su problema (pruebas de imagen que puedan condicionar pensamientos negativos).
  • Ansiedad generada por cada problema en particular (trabajo, actividad deportiva, aficiones, etc.).
  • Entorno familiar (influencia y/o aprendizaje de conductas hacia determinados problemas).

Hablando de la resistencia a lo psicosocial me viene a la mente el caso reciente de una paciente de 27 años con un dolor persistente de rodilla de 7 años de evolución que venía acompañada por su madre (la cuál entró ansiosa a la consulta como si fuera su problema…). Tras percibir un fuerte impacto emocional en las palabras de la paciente describiendo una incesante búsqueda del origen de su dolor con una multitud de diagnósticos previos, pruebas complementarias o tratamientos fracasados, pude observar el alto grado de resistencia psicosocial que mostraba. La primera estrategia era continuar valorando el estado físico de su rodilla para intentar descartar mis hipótesis y después dar el salto a lo psicosocial en caso de ser necesario según la información recopilada.

Al hacer ver a la paciente (¡y a mí también!) que su rodilla se encontraba en perfecto estado anatómico y funcional (sin poder reproducir ningún síntoma), la resistencia de la paciente y, todavía más de la madre, en asumir dicha idea estaba fuertemente condicionada por sus múltiples diagnósticos periferalistas (tendinitis o bursitis entre ellos), sus pensamientos negativos y sus pobres expectativas de recuperación tras varios fracasos haciéndose evidente su incomprensión con un “entonces si no tengo nada en la rodilla, ¿por qué me duele la rodilla? Tiene que haber alguna causa”. La elevada ansiedad y la influencia sociofamiliar en la experiencia del dolor de la paciente cobró mayor sentido cuando, ya abierta la puerta a lo psicosocial, la paciente señaló que aparte de no encontrar trabajo, su madre tenía fibromialgia (inscrita en una asociación), su tía dolores por todos sitios y su hermana bulimia. Vamos, la neuromatriz del dolor de esta paciente evidentemente debía tener una organización cuanto al menos caótica y debía tener mucho cuidado en el manejo por la gran presencia de banderas amarillas y un procesamiento central del dolor.

Llegados a este punto debemos ser conscientes de las primeras hipótesis y dudas que se nos puedan ocurrir durante la anamnesis. Una buena estrategia ante la menor duda, puede ser la técnica de la hipótesis inversa: “estoy planteándome hipótesis de tipo biológico… ¿y si el problema estuviera en el ámbito de lo psicosocial?” O viceversa.
Aunque tengamos una fuerte sospecha de que hay elementos psicosociales que influyen en los síntomas como en el ejemplo de la paciente, tendremos que demorar su abordaje hasta que éste nos abra un poco la puerta porque si no…”¡hasta luego! mis expectativas eran que me ibas a dar un masaje en la rodilla para curarme y no tantas preguntas y explicaciones raras”…o algo así.

Recuerda, para “saltar” a lo psicosocial:

  • Empieza por interesarte por la calidad del descanso nocturno, pues apenas levanta resistencias. Además, si se detectan pesadillas o despertares súbitos puede tener línea directa con las ansiedades más ocultas que puedan perpetuar su dolor.
  • Prosigue con el estado de ánimo, ilusiones y preocupaciones.
  • Evita imputar los síntomas a los “nervios”.
  • Si el paciente se resiste a entrar en lo psicosocial, justifica tu interés como medio para conocerle como persona, no sólo como paciente.

Puntos para la buena praxis dentro de un enfoque biopsicosocial:

  • El clínico debe considerar como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en la relación establecida.
  • El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos, o los problemas psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio…). Debe poder reconocer problemas psicológicos presentes en el paciente para poder derivar al profesional competente.
  • El clínico debe distinguir entre demanda de salud y necesidad de salud y aplica macromodelos donde considera aspectos psicosociales y biológicos.
  • El clínico tiene el deber ético de no mentir sobre lo que sabe del paciente, salvo situaciones donde esta verdad crearía un mayor mal. También tiene el deber de colocar su propia agenda en la relación asistencial e influir sobre las creencias del paciente, con el único límite que de manera explícita nos marque el propio paciente. A veces este principio supone el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones, rompiendo ciclos de medicalización crónica o yatrogénica, pero siempre evitando un mal mayor al del padecimiento que tratamos de aliviar.
  • El clínico debe aplicar frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita inicialmente tomar posición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es decir, evita focalizarse.
  • El clínico deberá disponer de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, cuando sea posible, y sabrá valorar la red social de apoyo.
  • El clínico deberá aplicar técnicas de decisión racionales, basadas en la evidencia pero también en el conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos “caen mal” o vemos con mucha frecuencia en consulta son enormes.
  • El clínico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentación de dar significado a los síntomas a partir de datos no definitivos. No hay “caso cerrado”. Cada paciente es una realidad en constante evolución. Si no le damos al paciente la oportunidad de sorprendernos “ahora”, igualmente nos sorprenderá mañana.

En conclusión, los factores psicosociales son muy frecuentes en los pacientes y deben poder ser identificados por los fisioterapeutas. Ahora bien, hay que tener claro que este aspecto no puede ser a priori el objetivo principal de nuestro planteamiento porque somos terapeutas del movimiento y, esto, es lo que debemos de evaluar principalmente. Solamente en los casos que sea necesario por presencia de banderas amarillas (que no problemas psicológicos a derivar), una información adecuada y comprensible para el paciente podrá, en muchos casos, eliminar la presencia de factores que puedan perpetuar la cronificación del problema principal del paciente y favorecer nuestro planteamiento posterior.

Del mismo modo, la educación del paciente dentro del enfoque biopsicosocial no debe ser confundida con la neuropedagogía del dolor, ya que este tipo de intervención está orientada a pacientes en los que predominan diversos mecanismos que deben ser evaluados por un fisioterapeuta formado adecuadamente. Lo que sí que debemos tener claro es que si el dolor es una experiencia multisensorial, nuestra aproximación dentro de este enfoque deberá realizarse de una forma multimodal.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Borrell i Carrió F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas. SEMFYC ediciones (Barcelona), 2004.
  2. Kendall, N A S, Linton, S J & Main, C J (1997). Guide to Assessing Psycho-social Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group,Wellington, New Zealand. (Oct, 2004 Edition)
  3. López C. Cuantos analgésicos: herramientas para una saludable percepción del dolor. Ed. Zerapi 2011.
  4. Moseley L. Painful yarns: Metaphors & stories to help understand the biology of pain. Dancing Giraffe Press. Australia 2007.
  5. Sanders T, Foster NE, Bishop A. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists accounts of back pain consultations. BMC Musculoeskel Disorders 2013;14:65.

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