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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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anamnesis

Casi todo lo que hay que saber para el manejo de pacientes con dolor lumbar: una aproximación clínica.

Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.

Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.

Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.

  1. Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar

 

En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).

Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.

O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):

 

  • Aparición insidiosa del dolor
  • Dolor constante / constante, continuo o no variable
  • Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
  • Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
  • Rigidez matutina
  • Historia previa de cáncer
  • Edad superior a 50 años
  • Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…

Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).

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Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)

Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).

Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.

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Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)

 

  1. Considerar el papel de las pruebas de imagen

 

Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.

En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):

  1. La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
  2. Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
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¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?

 

Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).

Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.

3. Valorar factores de riesgo psicosocial

 

La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.

Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.

La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.

El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.

 

START BACK SCREENING TOOL

 

 

1.       Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.

2.       Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.

3.       En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.

4.       En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.

5.       No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.

6.       Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.

7.       Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.

8.       En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.

9.       En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?

 

Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)

Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.

Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.

  1. Clasificación en base a mecanismos del dolor

 

Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).

Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.

Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).

MOM
Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)

La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).

4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input

4.1.1. Dolor nociceptivo

Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…

En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.

4.1.2. Dolor neurogénico periférico

 

Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.

El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).

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Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)

4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central

 

Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.

El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:

  • Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
  • Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
  • Dolores en espejo
  • No se identifica un patrón clínico concreto
  • No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
  • Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
  • Síntomas multidimensionales presentes

4.3. Mecanismos del dolor asociados a un output

Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.

Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:

  • Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
  • Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
  • Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
  • Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
  • El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
  • Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
  • Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
  • Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
  1. Manejo del problema y tratamientos indicados

 

A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:

Dolor lumbar específico:

  • Radiculopatía lumbar
  • Inestabilidad lumbar estructural (espondilolistesis)
  • Estenosis del canal central

Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):

  • Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
  • Presencia de DIMs y SIMs
  • Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)

5.1. Dolor lumbar específico

Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).

En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:

  • Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
  • Movilización del sistema nervioso
  • Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
  • Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
  • Deambulación y marcha progresiva
  • Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
  • Educación en salud

En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).

5.2. Dolor lumbar inespecífico

 5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)

 

Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).

En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.

 

Bajo riesgo (buen pronóstico):

 

  • Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
  • Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
  • Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
  • Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida

Medio riesgo

 

  • Manejo del dolor y la angustia
  • Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
  • Reforzar la importancia del afrontamiento activo
  • Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
  • Cambio de estilos de vida
  • La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos

 

Alto riesgo (peor pronóstico)

 

  • Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
  • Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
  • Estrategias de motivación al paciente
  • Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
  • Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
  • Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
  • En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
  • Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
  • Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático

 

 5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input

 

Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.

Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:

  • Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
  • Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
  • Palpación del tronco nervioso positiva

 

5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central

 

Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.

5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output

Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:

  • Disfunción en flexión
  • Disfunción en extensión
  • Disfunción en rotación
  • Disfunción en flexión-rotación
  • Disfunción en extensión-rotación

La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.

ALGORITMO DL INESPECÍFICO
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico

PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.

PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema “fluya” con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…

PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.

PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

 

BIBLIOGRAFÍA:

Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: an overview. State Art Rev 1995; 9: 559-574.

Haldeman S, Kopansky-Giles D, Hurwitz EL, et al. Advancements in the management of spine disorders. Best Prac Res Clin Rheumatol 2012; 26: 263-280.

O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13

Delitto A, George S, van Dillen L. Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57

Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR Publication No. 95- 0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; Decem­ber 1994.

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Si no te huele bien, mejor derivar al médico

En la entrada de hoy os voy a exponer un caso de esos que te hacen pensar lo importante que es realizar un mínimo de preguntas durante la exploración subjetiva además de intentar contrastar lo que se dice en la teoría con lo más difícil, la práctica…

La paciente en cuestión, una chica joven (39 años), con un trabajo sedentario y que no realiza ningún tipo de actividad física, acude a consulta con dolor lumbar de 3 semanas de evolución. El dolor descrito por la paciente se localiza en la parte baja bilateral de la espalda, más acentuado en la parte derecha (cerca de la ASI) y que se irradia por la parte lateral y anterior de ambos muslos (aproximadamente como en el dibujo). Su comportamiento es contínuo/variable, profundo y con una intensidad en el momento de consulta de 8/10 EVA.

La paciente refiere un inicio traumático tras incorporarse de la cama que se mantiene en sus 2 primeras semanas de evolución, que remite levemente después (durante 3 días) pero que se exacerba en los últimos 4 días tras levantarse de una silla y empeorando de forma progresiva. Refiere rigidez matinal que mejora a lo largo de la mañana pero que por la tarde-noche aumenta y dificulta el descanso en la cama por no cesar durante el reposo (dolor nocturno). Por otro lado refiere dificultad en llevar su pelvis a anteversión porque le incrementa el dolor y no encuentra fácilmente una posición que alivie sus síntomas. El transtorno de la paciente no parece severo porque puede desarrollar su actividad laboral durante más de 8 horas sin interrumpirla aun con dolor durante toda la jornada pero muestra irritabilidad porque la paciente no tolera el decúbito por incremento de la intensidad de los síntomas en esta posición.

radiatRefiere no haber tenido nunca un episodio anterior, no enfermedad diagnosticada previa y presenta un buen estado de salud general.  Tampoco refiere cirugías previas ni antecedentes familiares de cáncer. No ha visitado a su médico por el problema actual, no medicación ni pruebas de imagen hasta la fecha. Como factor psicosocial, señalar el estado de estrés asociado al trabajo así como cierta negatividad y preocupación por la causa de su dolor.

Hasta aquí bien…una hipótesis orientada a un posible transtorno nociceptivo articular rondaba en mi cabeza aunque según Goodman (2007) habían varias red flags en la presentación clínica como el no conseguir alivio con el descanso o cambios de posición, no conseguir alivio con la ingesta de AINES, una presentación cíclica de los síntomas (peor / mejor / peor) con empeoramiento progresivo, dificultad de alivio con cambios de posición o síntomas persistentes para tratarse de un posible proceso inflamatorio nociceptivo. A pesar de ello, no estaba seguro de no poder ayudarla con Fisioterapia si no realizaba una exploración que descartara mis hipótesis:

  1. Transtorno articular de origen mecánico
  2. Proceso inflamatorio (facetario, discal, reumático…)

En la inspección postural pude observar cierta retroversión pélvica con borramiento de la lordosis lumbar sin más signos relevantes. El movimiento en extensión lumbar estaba marcadamente restringido y con dolor además de que todos los movimientos reproducían dolor al aproximarse a la posición neutra (a medio rango). La prueba del cuadrante lumbar en extensión también reprodujo los síntomas, este hecho según Lyle (2005) ayuda a diferenciar una implicación lumbar de una de cadera aunque no es suficientemente sensible para descartar la implicación lumbar en caso de su resultado negativo. Una prueba muy sensible como es el Slump test me ayudó a descartar en principio la presencia de un proceso de origen discal por su resultado negativo.

Los movimientos pasivos accesorios dieron resultado positivo sobre todo en los niveles vertebrales L3-L4, L4-L5 y L5-S1 y tras varias movilizaciones los síntomas de la paciente no mejoraban. Por este motivo decidí probar con movimientos repetidos en extensión para ver si se producía una centralización de los síntomas. El resultado fué negativo tras varias repeticiones (no se centralizaban síntomas en columna lumbar y no mejoraba el rango en extensión) por lo que todo me hacía pensar en descartar un proceso a nivel lumbar. La articulación sacro-ilíaca era la segunda posible fuente de síntomas y, puesto que no se había podido descartar mediante los movimientos repetidos lumbares, procedí a probar el cluster propuesto por Laslett (2005) con resultado positivo en 4/4 pruebas descritas (ver imagen). Este conjunto de pruebas se caracteriza por tener una elevada especificidad para confirmar la implicación de la articulación sacro-ilíaca en los síntomas de un paciente. En el caso de la paciente, este tipo de pruebas reproducían árduamente los síntomas descritos durante la anamnesis.

Imagen1La respuesta sintomática de la paciente no me olía bien y la evolución de los síntomas no me olían bien. Parecía haber un dolor desproporcionado que no cesaba en el tiempo y que incluso empeoraba. La hipótesis de que un proceso inflamatorio como espondilosis, artritis o sacroeleitis cobraba un mayor peso en mi cabeza y, por supuesto, se hacían necesarias más pruebas para intentar descartar esta condición. El paso fue abortar mi intervención de forma justificada según mis hallazgos y aconsejando acudir a su médico lo antes posible para que le realizaran pruebas en mayor profundidad o el tratamiento considerado según criterio del especialista. En este caso, difícilmente mi intervención fisioterápica hubiera tenido algún tipo de éxito en base a la evolución y comportamiento de los síntomas además de presencia de red flags (principalmente). Más bien hubiera podido empeorar los síntomas…

Pero al final la paja mental se apoderó de mis pensamientos cuando de repente me surgió la maravillosa idea de hacer una pregunta que, casualmente, me dejé en el tintero cuando debía…”¿algún familiar tuyo ha tenido antecedentes reumáticos?”…nada más ver la respuesta no verbal de la paciente añadida a un “sí, mi madre y mi abuela” me dí cuenta de la cagada que acababa de hacer, ¡justo al final!. De lo más inoportuno porque si se lo hubiera preguntado cuando tocaba durante la anamnesis, la paciente se hubiera marchado posiblemente sin una “fisio yellow flag” de la consulta. Como en la música, el cómo termina el conjunto un tema concreto es fundamental para generar tanto una buena como una mala impresión del público (o preocupación en este caso). A partir de ese momento, me tocó rezar para que la atendieran lo mejor posible y que el problema llegara a buen puerto. Posiblemente la paciente no tenga nada grave, posiblemente hubiera podido mejorar con mi ayuda, posiblemente no, posiblemente…Espero volver a tener noticias de esta paciente porque ya sabéis lo que suele pasar en estos casos.

Os seguiré contando…cuando tenga más ganas de escribir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Goodman CC; Snyder TEK (2007).Differential diagnosis for physical therapists: screening for referral. (4th ed.). St. Louis: Saunders Elsevier.

Laslett M, Aprill C, McDonald B, Young S. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10:207-218.

El dilema diagnóstico del movimiento, ¿clínica o estructura?

Gracias a los hallazgos observados en nuestra exploración física, en contraste con los de la anamnesis, podemos llegar a hipotetizar acerca de un diagnóstico clínico. Ahora bien, no olvidemos que somos los profesionales del movimiento y, por ello, debemos evaluar y tratar eso mismo, el movimiento. De aquí surge el dilema en el cual todavía caen muchos profesionales…¿cómo podemos diagnosticar sin tener en cuenta la anatomía?, nuestro diagnóstico clínico viene expresado por disfunciones del movimiento o, en términos contemporáneos, cuando una determinada prueba de movimiento reproduce el dolor del paciente fruto de una elevada mecanosensibilidad. Claro está que el dilema trae un problema, el diagnóstico inespecífico. Y este problema trae consigo mismo una alta gamma de interpretaciones clínicas producto de nuestros sesgos, creencias o prejuicios ocasionados por diferentes formaciones y una falta de criterio común. Pero no me voy a mojar más con esto.

Algunos fisioterapeutas consideran que es indispensable subclasificar pacientes dependiendo de las estructuras anatómicas implicadas en el trastorno del movimiento, otros huyen de la anatomía y se centran en lo más importante, la clínica que presente cada paciente. Bien, pero si se habla en un mismo idioma. A veces puede obtenerse información acerca de qué estructuras anatómicas pueden estar implicadas en el trastorno del movimiento (posibles fuentes de los síntomas) debido al estrés ejercido sobre dichas estructuras durante una prueba clínica. Esto es posible pero puede llevarnos a una “paja mental”. Un “diagnóstico estructural” no puede hacerse basándose en una, dos o tres pruebas (incluyendo también las pruebas por imagen que, como sabemos, no siempre son relevantes clínicamente). Hay que tener claro que cuando realizamos una determinada prueba clínica durante nuestra exploración física siempre someteremos a estrés a más de una estructura anatómica y, por tanto, sólo puede hacerse un análisis estructural basándose en los hallazgos subjetivos en relación a los mecanismos patobiológicos (mapa corporal, comportamiento de los síntomas, evolución del problema, etc.), los signos comparables objetivados durante cada prueba y los efectos del tratamiento para poder confirmar una posible “fuente estructural” de un problema.

El diagnóstico estructural debería, por tanto, expresarse únicamente en función de una hipótesis (posible fuente). Por lo menos, esto será lo que más nos convendrá en fisioterapia clínica porque, otra cosa, será lo que necesitemos en investigación (estudiar procedimientos fiables de subclasificación). Manejar este tipo de hipótesis (refutables) dejará abiertas otras posibilidades al clínico respecto a las causas y las diferentes opciones de tratamiento, si no se obtienen resultados satisfactorios en el tratamiento anterior orientado a una posible fuente del problema (estructural). Por otro lado y, huyendo de toda influencia cartesiana en relación al origen del dolor, habrá que considerar ofrecer la información “justa” al paciente respecto a la “fuente” de su dolor (esto es del menisco de TU rodilla, TIENES artrosis degenerativa, TIENES un pinzamiento de una raíz lumbar, etc…). Mucho cuidado y respeto en algunos pacientes donde “el cordobés” puede ser un aficionado al lado nuestro poniendo banderillas….como bien dice un compañero al que admiro mucho, “No es lo mismo saber hacer que saber explicar”. Más vale estar calladitos no vaya a ser que la liemos con nuestras explicaciones y provoquemos el caos en las cabezas de nuestros pacientes. Con esto me refiero a que más de uno se lee la anatomía y biomecánica de un libro y se lo vomita a sus pacientes en plan “¿has visto lo mucho que sé?”. Esto no es necesario, la pedagogía es fundamental.

“Los pacientes no deben aprender sino comprender”

phpThumb_generated_thumbnailAunque los fisioterapeutas diagnostiquemos con mayor frecuencia desde el punto de vista de los trastornos del movimiento que desde un punto de vista estructural, se debe prestar atención a los cuadros de dolor agudo post-traumáticos en las que puedan existir red flags indicativas de posibles lesiones estructurales de gravedad. Realmente, los diagnósticos médicos típicos como “omalgia” o “cervicalgia” por los que los pacientes nos son remitidos (o dejados de la mano de Dios) nos pueden hacer pensar en la existencia de una “bandera verde” para comenzar con nuestro diagnóstico del movimiento a sabiendas de que dicho paciente ha pasado por un especialista que, en principio, ha descartado lesiones de mayor gravedad. No tengo nada en contra de los términos “omalgia” o “cervicalgia”, aunque nunca hay que dar nada por hecho…

¿Qué buscamos mediante nuestras pruebas de movimiento?

La reproducción de los síntomas descritos por el paciente (y reconocibles por él) durante la realización de una determinada prueba clínica nos podrá servir como parámetro de referencia a tener en cuenta en el procedimiento de revaloración posterior al tratamiento. Esto es muy importante y todo clínico deberá de tenerlo claro. Aunque no siempre es posible ya que a veces no se pueden reproducir los síntomas del paciente durante nuestra evaluación (por ejemplo, un corredor que sufre dolor posterior en su pierna a los 20 minutos de carrera, teniendo que parar y sin presentar dolor en el momento de la consulta). Entonces deberemos recurrir a intentar objetivar algún signo comparable. El signo comparable se entiende por cuando se produce cierto grado de dolor durante una prueba pero sin ser la clase de molestia descrita durante la anamnesis. En este caso, puede no ser un dolor reconocible por el paciente pero, bajo criterio del clínico, debe encontrarse durante una prueba en estructuras o componentes que puedan estar relacionados de forma plausible con los síntomas del paciente (por ejemplo, un dolor lumbar al que se asocia un déficit de extensión de cadera o un dolor posterior de rodilla producto de un déficit en la flexión dorsal del tobillo). Aquí es donde entrarían en conflicto diferentes formaciones realizadas por los clínicos. El dilema clínico en fisioterapia.

Las pruebas clínicas que consigan la reproducción de los síntomas descritos por los pacientes tendrán una gran significancia. Sin embargo, los signos comparables (sin reproducción exacta de los síntomas) tendrán a priori una menor significancia clínica aunque, frecuentemente, suelen tener importancia puesto que tras muchos cuadros similares observados de una forma retrospectiva se podrá observar su asociación o no con el problema principal. Pero este hecho únicamente podrá ser corroborado si un paciente mejora a un tratamiento realizado según la objetivación de un signo comparable. Por ello, si tan solo disponemos de signos comparables durante nuestra evaluación y nuestros tratamientos fracasan, deberíamos rechazar tales signos como algo “significativo” en el problema de un paciente. Habrá que buscar pruebas más sensibles para provocar signos “más comparables” a los síntomas descritos por el paciente. Del mismo modo ocurrirá si un tratamiento es efectivo y, durante la misma prueba de revaloración, no objetivemos el mismo signo comparable (o haya desaparecido). Quizás en ese momento, podamos volver a valorar nuevos signos comparables significativos si persiste en cierta medida el problema. En resumen, el paciente es el que manda. La clínica es la que tiene que guiarnos en nuestro diagnóstico.

Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

Anamnesis, relevancia e hipótesis (Fight Club I)

Siguiendo con la filosofía que caracteriza cada jornada clínica organizada por Fisioterapia Sin Red (“nadie sabe más que todos juntos”), hoy día 31 de Enero de 2015 hemos comenzado con el nuevo formato de Fight Club (para quien quiera saber en qué consiste, ver aquí). Antes de profundizar en los aspectos abordados a nivel general durante la jornada, quería agradecer a nuestro “dinamizador” Vicente Lloret (@villovi_fisio) su apasionada entrega por la Fisioterapia y, sobretodo, a todos los asistentes de Valencia y las distintas sedes de toda España que han expuesto sus conocimientos para un bien común.

He insistido mucho en este blog sobre la importancia del razonamiento clínico en Fisioterapia y, cuando digo Fisioterapia, me refiero al pensamiento a la hora de tomar decisiones clínicas, sin más. La anamnesis es el primer punto que debemos tener claro durante el proceso de recogida de información y aquí es donde el lector podría pensar “yo la tengo muy clara, tengo una hoja muy detallada donde pregunto punto por punto” o quizás “yo dejo que el paciente haga su narración, apunto lo que me parece relevante y le pregunto lo que considere para ampliar información”. Muy bien, supongo que si se piensa esto es porque se tiene claro por qué se pregunta cada pregunta y no solo para rellenar un papel, ¿verdad?. Está claro que para poder razonar con la información que recopilamos durante la entrevista con nuestro paciente debemos SABER para qué hacemos cada pregunta y qué nos aporta su respuesta a nivel clínico. Como bien dice nuestro compañero Luis Torija (@luistorija) “nuestra responsabilidad es la capacidad de dar respuestas”. Una anécdota que personalmente me ha hecho mucha gracia es cuando Borja Tronchoni (@fisioborja) comentó “¡vaya!, ya llevamos hablando 1 año de la anamnesis y todavía no la tenemos clara”…cuánta razón. Este ha sido el objetivo del Fight Club I (Fight Club “Reloaded” para los más frikis, me recuerda a uno de los cambios de era del grupo Metallica).

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Gran grupo el de Valencia, poco a poco les voy cogiendo mucho cariño (menos a Vicente que es un “toca pelotas”)

“Never ever assume anything” (no des jamás nada por hecho) deberá ser nuestro primer principio porque cada pregunta de nuestra entrevista se debe llevar a cabo de forma consciente, con un objetivo (para qué se pregunta), un mínimo común debe estar presente en todo buen clínico: tener la mente abierta y flexible para recibir la información que nos proporcione el paciente, desarrollar habilidades para el análisis de la información y saber recopilar la información de forma disciplinada, metódica y lógica. Nuestras habilidades comunicativas tendrán un papel crucial durante todo este proceso. Acabando con mi característico rollo a lo tipo “Perez Reverte”, me voy a coger de la mano de mis queridos Mark Jones y Louis Gifford para intentar profundizar en el proceso de análisis de información (véase también el sistema de doble procesamiento S1 y S2 de la  anterior entrada) que debe conllevar la anamnesis a la hora de poder confeccionar diferentes categorías de hipótesis (a priori). Bien, ¿para qué hacemos cada pregunta?, para esto mismo, para poder formular nuestras “propias” hipótesis. Por esto, porque serán hipótesis basadas en nuestros conocimientos teóricos, creencias o preferencias “diagnósticas”, todas las hipótesis que podamos formularnos deberán poder ser rechazadas (no dar jamás nada por hecho). La clave de este proceso analítico de la información recopilada durante la anamnesis será el desarrollo y evaluación de las hipótesis generadas, atendiendo a las siguientes 7 categorías (Jones, 1989):

(1) Mecanismos patobiológicos:

  • procesos patobiológicos en el tejido ( inflamación, metaplásticos )
  • estadio de curación del tejido
  • mecanismos de dolor neurofisiológicos ( nociceptivo, neurogénico, central, inflamatorio… )

(2) Fuentes de los síntomas: Aquéllas estructuras o el tejido diana que es responsable de los síntomas ( disfunciones del movimiento ):

  • Articulación ( peri-, intraarticular)
  • Músculo / partes blandas
  • neurodinamica (central, periférico)
  • visceral
  • vascular, etc.

(3) Factores contribuyentes / factores predisponentes: Se refieren a aquellos factores relacionados con la aparición o la manutención del problema, como por ejemplo:

  • Factores físicos / corporales
  • Factores biomecánicos
  • Factores psíquicos ( emociones, comprensión, creencias del paciente, etc )
  • Comportamiento ante la enfermedad
  • Factores sociales ( factores socio-económicos, área de trabajo etc. )

(4) Disfunción ( Grado de discapacidad )

  • Limitaciones a nivel de función corporal y estructura corporal, de la actividad y participación

(5) Medidas de cuidado y contraindicaciones para la valoración funcional (P/E) y el tratamiento (Rx)

Las hipótesis permiten hacer afirmaciones acerca de qué cantidad ( qué tests, cuántos y con cuánta carga ) de la valoración funcional y tratamiento (dosificación) es impensable y si para el tratamiento está indicada la Terapia Manual u otras intervenciones fisioterápicas. Las indicaciones para medidas de cuidado y contraindicaciones se determinan por:

  • Severidad del problema e irritabilidad del problema
  • Progresión, estadio del problema, estabilidad del problema
  • Estado de salud general
  • Preguntas especiales relacionadas a patologías importantes

(6) Tratamiento general/Management

Hipótesis sobre los factores que contribuyen al estado de salud general del paciente. Se toman medidas y técnicas fisioterápicas apropiadas y específicas teniendo en cuenta los objetivos a corto y largo plazo, los paradigmas del movimiento, las medidas de cuidado y la personalidad.

(7) Pronóstico

Hipótesis sobre las previsiones en cuanto a curación y recuperación de la funcionalidad. Entre otros pueden dar indicaciones:

  • presentación mecánica frente a inflamatoria
  • irritabilidad del problema
  • dimensión del trauma / discapacidad
  • duración de la Hx y progresión del problema
  • problemas anteriores
  • problema de un componente / problema de múltiples componentes
  • proceso unidimensional / proceso multidimensional
  • expectativas del paciente
  • personalidad y estilo de vida del paciente
  • aspectos cognitivos, afectivos, socio-culturales, procesos de aprendizaje, comportamiento del movimiento del paciente.

A falta de las habilidades comunicativas de cada uno de nosotros para mantener una entrevista más o menos fluida, más o menos cerrada con cada paciente, la anamnesis nos deberá ayudar a plantearnos las siguientes preguntas:

  • ¿Comprendemos el problema desde el punto de vista del paciente? ¿qué expectativas u objetivos tiene?
  • ¿Podemos planificar de una forma segura y dosificada nuestra exploración física?, ¿hemos considerado todas las posibles contraindicaciones o precauciones a tener en cuenta con el paciente?
  • ¿Qué hipótesis queremos rechazar durante nuestra exploración posterior?
  • ¿Tenemos medidas o parámetros de referencia para poder revalorar a posteriori?

Haciendo mi clásico inciso en este punto, nuestra experiencia subjetiva nos puede llevar del mismo modo a, como define Kahneman, nuestra “facilidad cognitiva”. Debemos ser cautelosos en la aprobación de nuestras propias hipótesis por el fenómeno del “priming” ya que nuestras intuiciones e impulsos rápidos basados en estas experiencias de “nuestro yo” siempre están presentes de una forma inconsciente.

“La experiencia de familiaridad tiene la cualidad simple, pero poderosa, de ser algo pasado que parece indicar que es un reflejo directo de una experiencia anterior”

(Whittlesea y Jacoby, 1990)

Esta cualidad de algo pasado, de una semiología que nos refleja una experiencia previa evocada por nuestro pensamiento de una forma intuitiva y automatizada, es planteada como una ilusión cognitiva basada en nuestra memoria a corto plazo (el paciente que ví la semana pasada, el patrón que estudié en el curso del fin de semana anterior, el artículo que leí ayer por la noche, etc…). Este hecho, el de reconocer por familiaridad diferentes patrones clínicos, no dejará de poder ser en realidad una mera ilusión provocada por nuestra predisposición y facilidad cognitiva que, casualmente en los momentos de mayor simpatía o confianza con un paciente, puede incrementarse de manera exponencial. ¿Cómo podemos saber entonces que una afirmación o hipótesis es verdadera?, si está fuertemente vinculada por la lógica o la asociación a otras creencias o preferencias que mantenemos, o proviene de una fuente en la que confiamos y nos gusta…¿a quién no le gusta aceptar sus propias ideas como buenas?…todo esto es facilidad cognitiva, a veces válida pero, a veces muy peligrosa…determinados procesos patológicos de gravedad pueden comportarse a veces como procesos mecánicos…

Debemos ser conscientes de nuestra facilidad cognitiva al realizar la anamnesis ya que nos sumergimos en una realidad clínica llena de incertidumbre, donde los acontecimientos recientes y el contexto actual (vengo al fisio a que me trate mi dolor) tienen el máximo peso en el momento de optar por una interpretación de unos hechos que nos lleven a tomar una decisión u otra como, por ejemplo, optar por derivar o no derivar a un paciente o negar un tratamiento debido a la presencia de numerosas contraindicaciones. Las operaciones de la memoria asociativa (S1) contribuyen generalmente a confirmar o aceptar una hipótesis. El ser humano tiende a buscar datos que puedan ser compatibles con sus propias creencias, siempre. Este sesgo confirmatorio del Sistema 1 (irracional, intuitivo, automático) favorece la aceptación acrítica de sugerencias y la exageración de la probabilidad de acontecimientos ciertamente improbables. Por este motivo, todas nuestras hipótesis deben poder ser rechazadas, haciéndo que nuestra lógica y racionalidad favorezca nuestro pensamiento crítico, menos cruel y peligroso con el paciente.

Dicho todo esto y sin decir nada, describiré cada una de las partes desarrolladas en común para sistematizar el proceso de anamnesis así como las conclusiones, preguntas o reflexiones planteadas en cada punto por cada uno de los asistentes.

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Esto para quien dude de la utilidad que tienen los post-its

ANAMNESIS

Posterior a la toma de datos personales (edad, género, aficiones o actividad física habitual como datos más relevantes)

(1) PROBLEMA PRINCIPAL Y OBJETIVOS/EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

  • Desde el punto de vista del paciente y en el momento de la consulta. Con sus propias palabras
  • Tener en cuenta su objetivo principal, sus expectativas y cómo afecta el problema a su vida diaria

(2) MAPA CORPORAL

  • Señalar sobre el mapa corporal cada área sintomática de forma numérica y por orden de relevancia
  • Junto con el número, describir tipo de síntoma (dolor, hormigueo, inestabilidad, etc.)
  • Describir si es contínuo (procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales) o constante-variable / intemitente (mecánico)
  • Percepción subjetiva profunda (estructuras profundas) o superficial (dolor disestésico, quemazón, neurógeno)
  • Establecer relación o no entre distintas áreas sintomáticas (por ejemplo, cuando aumenta 1 aparece 2)
  • Si incrementa al toser o estornudar, pérdida de fuerza, hipoestesia en silla de montar (red flags)
  • Presencia de cicatrices
  • Intensidad del dolor (escala EVA)…algunos también la incluyen en la sección “comportamiento 24 horas”

En este punto deberemos considerar los primeros indicativos de posible presencia de red flags puesto que podemos tener información suficiente que, en combinación, nos pueda hacer sospechar (aún tempranamente). Para ello, existen numerosas guías clínicas que nos puedan servir de soporte teórico así como la propia experiencia del clínico. Existen muchos más indicativos además de aquello de “sujeto mayor de 50 años con pérdida inexplicada de peso” o “adulto con dolor de cabeza que nunca había sufrido anteriormente”…

  • Para información sobre red flags recopilada en el área de socio de Fisioterapia Sin Red (solo para socios) ver aquí
  • Guía clínica para dolor lumbar (Delitto A, 2012), descargar 2012-Guidelines-LowBackPain

red flags

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Red flags para dolor lumbar (Extarído de Delitto, 2012. “Guía clínica para dolor lumbar”)

(3) COMPORTAMIENTO 24 HORAS

  • Valorar si el problema del paciente es severo (tiene que interrumpir actividad por el dolor) o irritable (el dolor permanece un tiempo una vez aparece)
  • Comportamiento de los síntomas durante el descanso (cuesta dormir, despierta durante). Es un dolor que se relaciona con la postura o el apoyo sobre el lado afecto
  • ¿Dolor nocturno? (constante, que no cambia con ninguna posición)…indicativo de proceso inflamatorio o neoplásico
  • ¿Cuando aparece el dolor? ¿¿cuánto tiempo tarda en aparecer el dolor?
  • ¿Cuál es la intensidad de los síntomas cuando aparecen?, el paciente puede continuar con el dolor o tiene que interrumpir la actividad? (esto nos orienta sobre la severidad del problema)
  • ¿Cuánto perduran los síntomas una vez aparecen? (esto nos indica la irritabilidad del problema para planificar y dosificar nuestra posible intervención posterior)
  • ¿Hay alguna posición o postura que alivie los síntomas? ¿hay algún gesto que los agrave? (esto nos puede orientar sobre un origen mecánico del problema y también para planificar nuestra exploración, tratamiento y manejo)
  • Momento del día mejor/peor: mañana, mediodía, tarde, noche, 24 horas (constante, contínuo)
  • Si cuesta dormir por la noche: importante diferenciar si es por dolor nocturno en sí mismo (constante) o por dolor asociado a posturas mantenidas u otros procesos (ansiedad por ejemplo). Preguntar cuántas horas descansa normalmente, si el dolor influye en ello o es que anterirmente ya no descansaba bien

(4) HISTORIA PREVIA

El objetivo de esta parte de la anamnesis será valorar el estadio (agudo o crónico) en relación a los mecanismos patobiológicos y la estabilidad del problema así como su evolución para que nos pueda orientar en un posible pronóstico (hipótesis a priori). También será muy importante evaluar si existe relación entre la forma de comienzo y el desarrollo del problema así como el grado de discapacidad o la intensidad de los síntomas (red flags).

  • Comienzo traumático (mecanismo lesional) o insidioso
  • Tiempo de evolución (problema mantenido, variable, empeorando, mejorando…)
  • Categorias de uso (nuevo, sobreuso, mal uso, abuso, falta de uso)
  • Episodios anteriores (factores desencadenantes)
  • Factores predisponentes como aspectos psicosociales, práctica deportiva, genética, etc
  • Desarrollo de los síntomas (qué síntomas aparecieron primero si es que hay más de un síntoma en el mapa corporal)

(5) PREGUNTAS ESPECIALES

El objetivo será extraer información sobre la naturaleza del problema y detectar medidas de cuidado o contraindicaciones atendiendo a los siguientes puntos:

  • Enfermedad o patología diagnosticada previamente (HTA, cardiopatía, diabetes tipo II, osteoporosis, artritis reumática, etc.)
  • Pérdida o “ganancia” de peso involuntaria (red flags)
  • Historia previa de cáncer
  • Fiebre (¿pensaís que sería conveniente realizar un tratamiento?)
  • Medicación para el problema actual: analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, antiepilépticos (¿sería conveniente saber un poco de farmacología verdad?)
  • Medicación general: el uso “crónico” de corticoesteroides, anticoagulantes u otras drogas nos puede hacer pensar en medidas de cuidado y contraindicaciones.
  • Síntomas neurológicos negativos (red flags)
  • Pruebas complementarias (red flags, yellow flags, ¿relación de hallazgos con síntomas?, precauciones y contraindicaciones)

CONCLUSIONES (las mías)

  1. Fundamental el desarrollo de habilidades comunicativas con el paciente. Debemos tener el “arte” de dar respuestas a nuestras preguntas.
  2. Debemos saber qué información queremos obtener con cada pregunta, no preguntar por preguntar (¿parece obvio verdad?
  3. En mi opinión personal (si alguien no está de acuerdo que me lo discuta), el disponer de material de consulta hábil (a mano en la consulta) como guías clínicas o resúmenes para la detección de red flags será fundamental durante todo nuestro razonamiento y sin pretender realizar ningún diagnóstico tipo “pienso que pueda usted tener un proceso tumoral”. No nos tiene que temblar nada el pulso a la hora de derivar a un paciente ya que realizar tratamientos por, como por ejemplo, el peso que pueda tener el contexto “terapéutico” puede favorecer la evolución de cualquier condición y agravar el problema. Debería existir un “máster en red flags en Fisioterapia” antes de cargar nuestro arsenal terapéutico indiscriminadamente.
  4. Recopilar información suficiente (en combinación) para poder sospechar sobre la presencia de una red flag (persona mayor de 50 años por sí misma no vale, dolor de cabeza por sí mismo no vale)
  5. No condicionar hipótesis a nuestras creencias o preferencias diagnósticas. Mantener siempre la duda e intentar rechazarlas durante cualquier punto de nuestro razonamiento.
  6. Nunca dar nada por hecho. Punto.
Jesús Rubio OchoaJesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.

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Whittlesea B, Jacoby L. Illusions of inmediate memory: evidence of an attributional basis for feelings of familiarity and perceptual quality. Journal of memory and language. 1990;29:716-732.

Delitto A, George SZ, van Dillen L, Whitman JM. “Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association”. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):1-57.

Una lección de arte y virtuosismo en Fisioterapia: #1NFSR

Seguimos con mis cuentos musicales acerca de la “III Jornada de Fisioterapia Sin Red” del pasado sábado 1 de Noviembre organizada en Málaga. Para mí, lo vivido con Carlos Rodríguez encima del escenario no es fácil de explicar si no lo hago desde el punto de vista de un músico. Todos pudimos contemplar como Carlos hacía de su pasión, la Fisioterapia, un verdadero arte en el que la empatía terapeuta-paciente, el razonamiento clínico y una armonía musical llena de sencillez y virtuosismo hacían que el escenario se convirtiera en una burbuja terapéutica llena de verdad, donde los 150 asistentes quedábamos totalmente fuera. Este sentimiento que me invadió fué extraordinario, como si se tratara de la emoción y nostalgia vivida en alguna buena actuación musical, con una gran similitud: la sabia improvisación. Una improvisación muy controlada gracias al proceso de toma de decisiones y al virtuosismo en tocar un complicado instrumento.

La técnica

La técnica es una de las partes fundamentales en el desarrollo de un músico (o venga va…de un fisioterapeuta) ya que sin ella no podríamos expresar nada con un instrumento. Pero la formación de un músico no sólo depende de la técnica sino de otras cuestiones artísticas como la emoción, la comunicación y el sentimiento. La extraordinaria técnica manual y corporal observada en Carlos le permitía expresarse con naturalidad y sencillez. ¡Esto no es nada fácil!. Conseguir esta armonía entre la técnica y la personalidad del intérprete es propia del virtuosismo. El tiempo y la experiencia consiguen que una técnica se convierta en un lenguaje personal, que identifica y diferencia a un profesional de otro. Carlos, simplemente, es diferente. Saber expresar este lenguaje, de una forma tranquila y pausada, es lo complicado. Aquí es cuando me planteo si es necesario estudiar tantas técnicas y técnicas de terapia manual porque no estamos haciéndo atletismo, estamos haciendo fisioterapia, estamos haciendo clínica. Hay muchas cosas que estudiar para poder llegar a ser un buen clínico. No hay que ganar a nadie en esto, sólo a nosotros mismos. Tenemos que dejar que nuestra sangre hierva y sacar lo que sentimos a través de nuestras manos (los que trabajamos con nuestras manos…) y guiarnos por nuestro razonamiento, lo demás que venga si tiene que venir…

El feeling

No hay nada que se pueda expresar de verdad, si antes no se siente dentro. Quizás esto es lo que pude percibir de Carlos en el tratamiento de su paciente, feeling. ¿Qué significa esto del feeling?, ¿cómo se le puede dar feeling a algo en Fisioterapia? Esto es un poco abstracto, como todo lo que se aleja del aprendizaje estricto de una técnica (o técnicas y técnicas…). Feeling quiere decir SENTIMIENTO, quizás en castellano lo entendemos mejor. Tocar un instrumento con sentimiento es conseguir que lo que haces te guste tanto que logre emocionarte. Para eso, el proceso es mucho más complejo que la aplicación técnica. Es más bien una postura que se debe trabajar desde dentro. Por esto es tan difícil lo visto en Carlos que, aun pudiendo parecer sencillo, mostraba sinceridad sin tratar de impresionar a ninguno de los allí presentes. Esto es la Fisioterapia que satisface a un verdadero profesional, la satisfacción de uno mismo al prestar su servicio a un paciente. Estar al servicio del paciente.

“No se puede hablar de emoción si antes no la hemos descubierto en nosotros mismos”

(Jesús en un momento de inspiración)

Si sentimos lo que hacemos, la técnica elegida según nuestro razonamiento será adecuada y tendrá sentido con lo que ocurre en ese momento y dejándo que el ritmo fluya naturalmente de dentro a fuera según lo marcado por el paciente. Por esto, lo que pude escuchar durante la armoniosa intervención de Carlos fue ritmo, algo que solo se consigue cuando nuestro mundo interno se concentra en lo verdaderamente importante y nuestra cabeza no piensa en la necesidad de gustar a nadie. Esto es lo que nos dota de seguridad y confianza en nuestra práctica clínica.

Hace algún tiempo, un espectacular percusionista cubano llamado Yoel Páez me hizo comprender como, a veces, sin pretender gustar a nadie pero tocando con sentimiento desde nuestro interior, se pueden conseguir cosas como esta (ver vídeo). Aunque hay que decir que Carlos es algo (bastante) más tranquilo…ambos pueden tener 2 cosas en común: una personalidad sencilla y un gran sentimiento. Algo de lo que todo profesional al servicio de sus pacientes y colega de sus colegas debería aprender.

Con todo esto, vamos a ver el caso manejado por Carlos en el #1NFSR, donde la fisioterapia neurológica y músculo-esquelética se fusionaron simplemente en Fisioterapia. Quizás esperábamos un abordaje diferente por tratarse de un caso con lesión en el sistema nervioso central, algo que la mayoría de los allí presentes no solemos manejar habitualmente. Aunque el abordaje de Carlos, basándose en lo que necesitaba el paciente en ese momento, pudo ser definido como puramente músculo-esquelético.

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años de edad (aprox) que tras sufrir un accidente de tráfico en 2003 estuvo en coma vigil durante un período de 33 días debido a un traumatismo cráneo-encefálico (TCE). El paciente podía caminar con cierta dificultad debido a la falta de control para evitar la hiperextensión de rodilla izquierda. Había evolucionado mucho en estos últimos años, recuperando fuerza en sus miembros inferiores y actualmente se bastaba con la ayuda de su muleta. Añadido al problema de espasticidad y atrofia muscular en su pierna izquierda, el problema principal del paciente en el momento de la consulta a Carlos era su equino del pie izquierdo y un dolor contínuo de 4 años de evolución en la cara posterior de su rodilla izquierda (1). El paciente señaló, bajo sus creencias, que su dolor se debía a que “me dijo el médico que tengo fibras rotas detrás de la rodilla por el golpe que pega cuando la extiendo”. Por lo visto, este tipo de información rondaba por la cabeza del paciente, además de asumir “he tenido que aprender a vivir con el dolor”.

La anamnesis fue totalmente narrativa por parte del paciente, donde Carlos iba almacenando la información mediante su comunicación no verbal. Un paciente aparentemente sencillo de manejar debido a su forma de ser positiva, colaborador y totalmente protagonista. Esto parecía preveer un desarrollo fácil del caso, aunque a veces visto desde fuera todo engaña. Por eso mismo, todo lo explicado anteriormente cobra sentido a partir de esta parte de mi narración.

Comenzando con la exploración física, la prueba de Babinsky fue la primera intervención que Carlos decidió hacer ya que este test tiene una especificidad del 100% (Cook et al., 2010) para descartar una elevada hipexcitabilidad de la neurona motora superior en el momento de la consulta. Al no aparecer signos relevantes, se prosiguió con la evaluación (en camilla) de la movilidad activa mediante estímulos verbales como “¿puedes flexionar la pierna?” y con leves estímulos manuales que favorecían que el paciente comprendiera el movimiento que Carlos le pedía hacer. Ya en este punto, se pudieron reproducir los síntomas del paciente, su dolor posterior de rodilla (1) en los últimos grados del rango de movimiento en flexión. A posteriori se procedió a valorar la extensión de rodilla, donde no se pudo reproducir el dolor del paciente cuando aplicaba una sobrepresión final, forzando la hiperextensión.

La diferenciación estructural fué el siguiente paso para poder descartar diferentes hipótesis que iban surgiendo. Para ello valoró de una forma “analítica” (con flexión de rodilla y cadera) la resistencia al estiramiento de la musculatura isquiotibial. Esta prueba no consiguió reproducir ningún síntoma. Del mismo modo, la evaluación de la implicación del sóleo, forzando la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada, no conseguía reproducir ningún síntoma. Por último, los gastrognemios podían ser también responsables de los síntomas del paciente aunque mediante su puesta en tensión (extensión completa de rodilla y dorsiflexión del pie) tampoco apareció ningún tipo de síntoma. Seguidamente, con la rodilla y tobillo en esta última posición, se le realizó la prueba de elevación de la pierna recta generando un dolor anterior de rodilla que no parecía coincidir con el dolor descrito por el paciente durante los primeros grados de flexión de cadera pero que, si se avanzaba, parecían aparecer molestias (1) además de la sensación de estiramiento propio de la musculatura posterior. A posteriori, mediante el test de slump sentado en plano aparecieron síntomas más reconocibles por el paciente (1), signo de una elevada mecanosensibilidad neural.

Tras la palpación del nervio tibial a su paso por la parte posterior de la rodilla (0,96 fiabilidad, 85% sensibilidad según Walsh & Hall, 2009), las hipótesis que rondaban en este punto por la cabeza de Carlos podían ser las siguientes:

  • Mecanismo patobiológico: dolor nociceptivo periférico.
  • Fuente: tejido neural.
  • Factores contribuyentes: creencias del paciente respecto a su dolor, miedo al movimiento y a subir y bajar escaleras, etc.
  • Precauciones y contraindicaciones: la lesión neurológica parece estable, sin signos de empeoramiento. Importante explorar.
  • Tratamiento: puesto que no se puede descartar la disfunción neural de larga evolución (4 años evolución), las técnicas de tensión del sistema nervioso estarán indicadas para mejorar la viscoelasticidad y las funciones fisiológicas del tejido aunque hay que tener precaución y asegurarse de que no haya habido un empeoramiento en los signos neurológicos (el paciente refiere mejoría).

Por todo esto, la exploración neurológica cobró una importancia sustancial previa al tratamiento para obtener información sobre la calidad de la conducción axonal de una forma muy hábil y sencilla mediante la evaluación de los reflejos rotulianos (L3) y la fuerza de extensión de la rodilla (L3). La posición de Slump en plano, relevante en cuanto a reproducción de síntomas (1), fué escogida para aplicar tensión al tejido neural en diferentes secuencias:

  1. Tensión neural desde distal: sensibilizando mediante dorsiflexión de tobillo y quitando tensión en el eje longitudinal.
  2. Tensión neural desde eje longitudinal: sin flexión dorsal de tobillo para quitar tensión de forma distal y con inclinación contralateral del tronco mas movilizaciones en flexión lumbar grado IV.

La revaloración tras varias movilizaciones tomaba un punto vital dentro del caso ya que se le hacía al paciente ver cambios en sus síntomas. Tras observar cambios positivos en los síntomas (1) mediante la prueba de Slump en plano o la marcha, Carlos optó por inducir mayor tensión neural distal mediante el componente de extensión de los dedos, añadido a la dorsiflexión de tobillo mantenida. Mientras tanto, la participación activa del paciente y su esfuerzo eran recompensados empáticamente por Carlos con expresiones tan amables como “buenísimo, ¡muy bien!”, “¡genial!” añadidas a un contacto físico contínuo. En este punto, el auditorio totalmente en silencio podía observar pura verdad encima del escenario. únicamente existían Carlos y su paciente, generando un ambiente emotivo, cómplice y muy especial. Momentos como esos son los que a personas apasionadas como yo nos hacen seguir queríendo vivir y aprender más Fisioterapia.

Un punto que me llamó también la atención es cómo se añadían movimientos sensibilizantes con flexión dorsal y eversión del pie además de movimientos de cadera en rotación y abducción para buscar una “ventana de trabajo” relevante respecto a los síntomas del paciente para realizar movilizaciones de deslizamiento neural en posición de triple flexión de cadera, rodilla y tobillo.

DISCUSIÓN DEL CASO

El motivo por el cuál Carlos hizo al paciente subir y bajar las escaleras después del tratamiento fue para revalorar los resultados funcionales. El paciente refería dolor e inseguridad sobretodo al bajar escaleras y, por ello, Carlos optó por dejarlo para el final para no provocar dolor y enmascarar resultados de su exploración. Respecto a cómo terminó la sesión con el paciente (“estaría aquí trabajando contigo todo el día pero el tiempo se nos acaba”), Carlos señaló que el paciente ya había sentido cambios positivos en sus síntomas durante la sesión y que eso ya era un buen objetivo cumplido. Puesto que era un paciente relativamente fácil de manejar por su personalidad y con predisposición a la aplicación de técnicas, era muy importante proporcionarle un feedback positivo al acabar la sesión ya que parecía no existir límite de tiempo de trabajo junto a él (quizás más motivado por el contexto en el que se encontraba) y, esto, podía tener consecuencias igualmente negativas si no se terminaba la sesión con un objetivo cumplido.

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Carlos Rodríguez defendiendo el caso expuesto frente al auditorio #1NFSR

“¿Cómo podemos mantener estos efectos en el paciente?”, el 75,8% de los asistentes (mediante la votación con el mando) coincidieron en que la educación al paciente era una parte fundamental aunque Carlos (y yo) no la consideraba tan relevante ya que le daba una mayor importancia a aspectos psicosociales, miedos o creencias propias del paciente.

“¿Cómo podemos conseguir una mayor adhesión a nuestro tratamiento?” (adhesión, que no “quedarse pegado”), aquí si que estuvimos más en acuerdo con un 90,3% en esto:

“Demostrar el efecto de nuestro tratamiento”

Fundamental este punto siempre y cuando se realice teniando en cuenta los objetivos y preferencias del paciente. ¡Hay que dar prioridad a los objetivos del paciente!. Por ejemplo nunca hacer estimaciones del tipo “¿viste lo que puedes hacer ahora y antes no lo hacías?”, ¿era relevante para el paciente ese “hecho” que le comentas?, ¿era un objetivo o motivo de consulta?. Este tipo de aproximaciones pueden tener efectos muy negativos porque un paciente de este tipo (con sus limitaciones) puede comenzar a prestar más atención y evaluar cosas que no puede hacer. Hay que fomentar la participación en sus objetivos, considerándo siempre lo relevante para su vida diaria y dentro de sus posibilidades.

Entendemos a un paciente neurológico como un paciente con lesión del sistema nervioso donde la espasticidad es un problema frecuente. Carlos entiende la espasticidad como un problema puramente estructural y, por ello, su abordaje es estructural. La terapia manual puede ayudar mucho a los pacientes con daño neurológico ya que, por qué no, pueden mejorar la función. Lo verdaderamente importante de todo esto es el razonamiento clínico. Respecto al tratamiento mediante movilización neural, la inclusión de todo el eje longitudinal no se hace pensando en un mayor deslizamiento del nervio tibial sino en mejorar la función ya que se consigue implicar, así, la cadera y el tronco. En este sentido, lo funcional es que durante la marcha, el tronco desplace correctamente el peso sobre su miembro inferior de una forma más económica para el paciente.

 CONCLUSIÓN

Un caso aparentemente sencillo pero de tremenda complejidad técnica. El virtuosismo también existe en Fisioterapia y Carlos Rodríguez puede confirmarse como un referente en el tratamiento de pacientes neurológicos mediante la integración de la neurodinámica clínica. En definitiva, el buen manejo del paciente, mucha empatía “terapéutica”, sencillez en la aplicación de minuciosas y selectivas técnicas, y un razonamiento clínico que hace que parezca más fácil lo que a veces puede resultar verdaderamente difícil.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

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BIBLIOGRAFÍA:

  • Cook CE, Hegedus EJ. “Orthopedic Physical Examination Tests: An evidence-based approach”. 2ª edición, Pearson education, New Jersey 2013.

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