Este fin de semana se celebró en Mutxamel (Alicante) la «Jornada Internacional de Fisioterapia neuromusculoesquelética en la columna lumbar» (#JICL16) organizada por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana en la que orgullosamente tuve la oportunidad de intervenir como moderador en una de las mesas de ponencias.
Este tipo de eventos son necesarios para colegiados y estudiantes y el ICOFCV ha puesto un listón muy alto tras organizar una Jornada con tanto contenido de calidad basado en el conocimiento más actual sobre dolor lumbar. Grandes ponentes Nacionales e Internacionales nos aproximaron aspectos como los diferentes sistemas de subclasificación, los mecanismos del dolor, los factores psicosociales, las barreras más comunes en la recuperación, las alteraciones estructurales y sensorimotoras, el manejo de la radiculopatía lumbar, etc, etc… Además de todo esto, un entorno ideal y una organización sobresaliente hizo que nos lo pasaramos todos a lo grande.
Vicente Lloret hablando sobre yellow flags del terapeuta y las barreras en la recuperación
Pienso que por fin encontramos «un Colegio diferente» como apunta el Dr. Josep Benítez, nuestro Decano. Llegar al colegiado a través de eventos de esta calidad puede hacernos conscientes de lo importante que es caminar todos juntos cogidos de la mano. El colectivo debe estar muy unido para que la profesión siga evolucionando por el camino que le corresponde, el CONOCIMIENTO.
Precisamente por esto, estoy profundamente agradecido a mis compañeros del Comité Científico y miembros de la Comisión de Terapia Manual del ICOFCV ya que se han preocupado de hacer llegar a colegiados y estudiantes una fisioterapia de verdad, una «fisioterapia centrada en el paciente» como dice Vicente Lloret y basada en el conocimiento y no en técnicas y tratamientos que no definen la identidad y competencia de los fisioterapeutas. Agradecer especialmente al Dr. Enrique Lluch por dar el paso al frente que la Fisioterapia necesitaba en la Comunidad Valenciana.
Por último, agradezco la confianza de nuestro Decano y la Junta del ICOFCV por su apoyo incondicional para que esta Jornada se hiciera realidad por el bien de la Fisioterapia y fuera de ningún otro tipo de interés. El colegio somos todos y la Fisioterapia poco a poco está tomando un rumbo firme hacia el lugar donde merece estar. Todavía queda camino por recorrer (y lo que ya se lleva de antes)…esto no acaba aquí, solo hace que comenzar.
Como dice Josep, esperemos que esto haya servido para dar un punto de inflexión. Pero esto no se hace con palabras sino dando pasos al frente.
Hoy os presento a la Dra. Julie M. Fritz, fisioterapeuta docente de la universidad de Utah (USA). Decano adjunta en investigación para la Universidad de Salud, Facultad de Salud, Universidad de Utah (College of Health, College Of Health, University of Utah). Es autora de numerosas publicaciones en revistas de impacto y actualmente es editora de la revista “Orthopedic and Sports Physical Therapy”. Miembro de del consejo editorial de European Spine Journal. Miembro del departamento de Comité de Investigación de la Facultad de Salud (Universidad de Utah) y Miembro del grupo de invetigación de Antony Delitto, desarrolladores de la clasificación del dolor lumbar basada en el tratamiento (Treatment Based Classification) y, como consecuencia de ello, desarrolladores de diversas de reglas de predicción clínica, especialmente en dolor lumbar.
Dra. Julie Fritz
El Sistema de Clasificación Basado en el Tratamiento (Treatment Based Classification) utiliza información de la historia y el examen físico para clasificar a los pacientes en 4 diferentes subgrupos de tratamiento. Las etiquetas de estos 4 subgrupos son manipulación, ejercicio específico, estabilización y tracción con el objetivo de enfocar adecuadamente la intervención mediante fisioterapia en pacientes con dolor lumbar (Fritz, 2007). Además, en su última actualización, la TBC incluye factores contextuales y psicosociales para ser incluidos en nuestro abordaje en caso necesario (dolor lumbar con factores cognitivo-afectivos asociados y sensibilización central). La evidencia disponible desde la descripción original por Delitto en los años 90 nos indica que este sistema puede ser de gran utilidad clínica para mejorar los resultados terapéuticos en pacientes con dolor lumbar (Apeldoom & Ostelo, 2012; Childs, 2004; Brennan, 2006; Fritz, 2003).
A continuación, la Dra. Julie Fritz nos aproxima unos criterios clínicos para clasificar a un paciente según su semiología partiendo de las etiquetas diagnósticas planteadas por la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) (1) dolor lumbar con limitación de la movilidad, (2) dolor lumbar con alteraciones del movimiento y coordinación, (3) dolor lumbar y referido a extremidades inferiores y (4) dolor lumbar e irradiado a extremidades inferiores.
1. Manipulación
Aunque discutida la utilidad de las reglas de predicción clínica (RPC) por expertos, el pragmatismo y sencillez que emplea la TBC es bastante atractivo para predecir buenos resultados terapéuticos de la manipulación espinal al mismo tiempo que poder ser utilizada por médicos para derivación a fisioterapia (Kramer, 2013). Por otro lado, esta RPC se ha estudiado orientada a la manipulación «trust» y no a la movilización. Hay una necesidad en considerar separar ambas modalidades de tratamiento ya que recientes investigaciones no muestran resultados diferentes entre ambas (Bialosky, 2009). Nuestro razonamiento clínico nos podrá hacer llegar a una conclusión con nuestros pacientes.
Criterios clínicos:
Rango de flexión lateral asimétrico o limitación del movimiento.
Dolor lumbar unilateral sin síntomas en extremidades inferiores.
Asimetría en puntos de referencia óseos de la pelvis.
Pruebas de disfunción sacroilíaca positivas.
No hay síntomas por debajo de la rodilla.
Síntomas presentes por debajo de 16 días.
Niveles bajos de miedo y catastrofismo (FABQW < 19).
Hipomovilidad en la columna lumbar.
Rotación interna de cadera > 35º
2. Estabilización
Si bien se consideraba en la primera versión de la TBC como grupo de «inmovilización» atendiendo a alteraciones estructurales (espondilolisis/listesis), la investigación actual nos ha proporcionado una perspectiva diferente haciendo hincapié sobre la musculatura estabilizadora de la columna vertebral a la hora de planificar y enfocar el tratamiento destinado a fortalecerla. Varios programas de ejercicio de control motor se han desarrollado para tal fin pero con un tamaño del efecto bajo (Macedo, 2009; Costa, 2009; Ferreira, 2007) lo que hace necesario subclasificar los pacientes para conseguir mejores resultados del ejercicio específico (como pueden ser los planteados según alteraciones del movimiento) frente al ejercicio en general.
Criterios clínicos:
Frecuentes episodios de dolor lumbar presentes.
Hipermovilidad en columna lumbar (evaluación del movimiento segmentario).
Historia previa de lateral shift.
Tratamientos pasivos previos con resultados a corto plazo.
Trauma, embarazo o uso de anticonceptivos orales.
Alivio con la inmovilización (por ejemplo, uso de faja abdominal)
Edad por debajo de 40 años.
Flexibilidad general (post-parto, SLR ROM>91º)
Arco doloroso o movimientos aberrantes durante ROM de flexión/extensión.
Disminución de la fuerza muscular y resistencia de la musculatura del tronco y pelvis.
Resultados positivos a las pruebas de inestabilidad descritas.
3. Ejercicio específico
En consonancia con los principios propuestos por McKenzie, el sistema TBC identifica el fenómeno de centralización como hallazgo clave durante nuestro examen físico para incluir a los pacientes en este subgrupo de tratamiento ya que ha mostrado tener un buen valor pronóstico en pacientes con dolor lumbar (Skytte, 2005). El movimiento que produce la centralización se considera como la dirección de preferencia específica de ejercicio necesario para el paciente.
Criterios clínicos:
3.1. Extensión
Los síntomas centralizan con el movimiento de extensión lumbar.
Los síntomas periferaliuzan con la flexión lumbar.
Síntomas presentes por debajo del pliegue glúteo.
Si movimientos mantenidos o repetidos centralizan síntomas con extensión lumbar y periferalizan con flexión lumbar, la dirección de preferencia para el ejercicio será la extensión
3.2. Flexión
Los síntomas centralizan con la flexión lumbar y periferalizan con la extensión lumbar.
Edad > 50 años
Existen pruebas diagnósticas de estenosis espinal (RM, RX)
Dirección de preferencia a la flexión lumbar
3.3. Lateral shift
Se observa desviación en el plano frontal en la posición de los hombros respecto a la pelvis.
Inclinación lateral asimétrica durante ROM activo.
Extensión limitada y dolorosa al movimiento activo.
Dirección de preferencia a la traslación lateral de la pelvis en el plano frontal
4. Tracción
La TBC clasifica a los pacientes en este grupo de tratamiento si presentan signos y síntomas de compresión de la raíz espinal, ausencia de movimientos que centralicen síntomas o positividad de pruebas neuro-ortopédicas como el SLR.
Y hasta aquí os puedo contar…
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
PD: Si queréis conocer más acerca de este sistema de clasificación, la Dra. Fritz estará los próximos 18 y 19 de Noviembre de 2016 en la «Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar» organizada por el ICOFCV en Mutxamel (Alicante). En esta Jornada tendremos la gran ocasión de aprender de ella en su taller práctico y en su ponencia científica. Aquí os dejo el enlace a la web de este evento.
BIBLIOGRAFÍA:
Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:290-302.
Apeldoorn AT, Ostelo RW, van Helvoirt H, et al. A randomized controlled trial on the effectiveness of a classification-based system for sub-acute and chronic low back pain. Spine 2012.
Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. Validation of a clinical prediction rule to identify patients with low back pain likely to benefit from spinal manipulation. Ann Intern Med 2004;141:920–8.
Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, et al. Identifying sub-groups of patients with “non-specific” low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine 2006;31:623–31.
Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of a classificationbased approach to physical therapy and therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine 2003;28:1363–72.
Kramer CD, Koch WH, Fritz JM. Development and outcomes of a program to translate the evidence for spinal manipulation into physical therapy practice. J Man Manip Ther 2013;21:177–86.
Bialosky JA, Bishop MD, Price DD, et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14:531–8.
Macedo LG, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2009;89:9–25.
Costa LOP, Maher CG, Latimer J, et al. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther 2009;789:1275–86.
Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomized trial. Pain 2007;131: 31–7.
Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine 2005;30: E293–9.
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Por motivo de la «Jornada Internacional de Fisioterapia Neuro-músculo-esquelética en la columna lumbar» (#JICL16) que se celebrará los próximos 18 y 19 de Noviembre en Mutxamel (Alicante) y como Coordinador de la Comisión de Terapia Manual, el ICOFCV me pidió que escribiera un artículo con «mi visión» en relación a la Fisioterapia en el dolor lumbar. Durante este año he estado profundizando bastante en este tema gracias a las referencias de mis compañeros de Comisión (en especial, Quique y Arturo), ya que son el motor de los contenidos de la Jornada.
Por otro lado, se hace necesaria una perspectiva multimodal de los pacientes con dolor lumbar más allá del enfoque estructuralista que se viene predicando en España durante años (por aquello del «a mi me funciona») de una forma falaz y basada en creencias, algunas veces, peligrosas para los pacientes. En los siguientes párrafos hablaré de Fisioterapia centrada en las necesidades de los pacientes y no en las mías ya que no tengo la necesidad de venderos la moto con nada. Cuando hablamos de Fisioterapia, hablamos de salud, hablamos de la necesidad de los pacientes. Debemos dar valor a la marca Fisioterapia desde este punto de vista más allá de intereses pervertidos por la burbuja formativa. Algo que, por desgracia, ha hecho y sigue haciendo mucho daño a la Fisioterapia en nuestro país. Hablemos de FISIOTERAPIA…
La evolución en el dolor lumbar: pensar, razonar y subclasificar.
Dentro de la práctica clínica de la Fisioterapia Neuromusculoesquelética, el problema que con más frecuencia encontramos es el dolor lumbar. Ayudar a afrontar este problema a nuestros pacientes debe ser, por tanto, nuestro mayor reto.
A día de hoy sabemos que en el 85-90% de los casos se desconoce la causa del dolor y, por tanto, si queremos referirnos a los factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer un inexcusable recorrido multifactorial atendiendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Entre los aspectos biológicos encontramos factores estructurales debidos al envejecimiento, alteraciones del sistema musculoesquelético y el estado de salud general. Los aspectos sociales pueden consistir en condiciones desfavorables en el trabajo o la situación económica y/o familiar. Por último, los psicológicos pueden estar asociados a sensaciones aversivas en relación al dolor, cambios conductuales evocados por la experiencia dolorosa (miedo-evitación al movimiento), el estado emocional o pensamientos que puedan influir negativamente tanto en la percepción como en el modo en que afrontamos el dolor.
Ahora bien, con la premisa inicial de tener los pies en el suelo, debemos dar importancia a la disfunción física relevante o si, por el contrario, no se trata de un problema candidato a ser tratado mediante fisioterapia. Aquí es donde en un principio, según guías clínicas para el manejo del dolor lumbar (Delitto A, 2012), todo profesional de la salud debe poder realizar el primer screening durante su anamnesis en búsqueda de banderas rojas (“red flags”) para descartar patología de gravedad (1-2% de los casos), patología presente reconocible como la radiculopatía lumbar que puede ser susceptible de una valoración médica en mayor profundidad o posibles trastornos que precisen tratamiento psicológico. Cualquier hallazgo fuera de lo mencionado es candidato a tratamiento mediante fisioterapia.
¡Y aquí comienza lo difícil! Tratamientos específicos o inespecíficos en problemas inespecíficos. Multitud de estudios científicos “investigando” técnicas de terapia manual o ejercicios en muestras de pacientes heterogéneas. Como diría mi admirada Gwendolen Jull, “más paja para el granero”. Nada nuevo que añadir a todo esto, ¿no sería más interesante ir en busca del “por qué me funciona” en lugar de conformamos con el “a mi me funciona”? La evolución de la Fisioterapia en el dolor lumbar debe seguir el camino hacia una correcta clasificación y subclasificación de los pacientes para mejorar la efectividad de nuestros tratamientos. Porque no somos técnicos que aplican un “algo” más o menos espectacular. No me cansaré de decirlo porque tenemos una gran responsabilidad con nuestros pacientes. Somos profesionales de la salud.
Alejándonos del enfoque biomédico tradicional, encontramos uno de los sistemas de clasificación de la Fisioterapia moderna que más me llama la atención por su especial énfasis en la comunicación con el paciente es el propuesto por los doctores Peter O´Sullivan y Wim Dankaerts. Este sistema multidimensional clasifica el problema como “mecánico” o “no mecánico”, utiliza cuestionarios para detectar predictores de pronóstico (Start Back Tool) e incorpora el conocimiento biopsicosocial actual en el dolor lumbar con el objetivo de identificar, mediante nuestro razonamiento clínico, factores “modificables” y “no modificables” que pueden ser precursores de la sensibilización central o periférica. En este sentido, patrones de movimiento y comportamientos maladaptativos como la evitación al dolor o el propio estilo de vida, pueden coexistir reforzando la discapacidad y el dolor de los pacientes tanto en presencia como en ausencia de patología vertebral. En esto se basa la Terapia Cognitivo-Funcional desarrollada por el grupo de O´Sullivan y Dankaerts, en la que se adaptan estrategias de reconceptualización del dolor (“el dolor no es igual a daño”), el entrenamiento del movimiento funcional específico o maladaptativo, la integración graduada de los nuevos patrones de movimiento funcionales a la vida diaria así como el fomento de la actividad física y el cambio de estilo de vida. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto porque se ha demostrado ampliamente que el movimiento, o el ejercicio físico en sí, tiene un efecto potencial de afrontamiento y reorganización de las actitudes, creencias y conductas asociadas al dolor.
Otro sistema de clasificación que ha sido ampliamente aceptado a nivel internacional es el Tratamiento Basado en la Clasificación (Treatment Based Classification) publicado originalmente por Antony Delitto en 1995 y actualizado por Julie Fritz. Tras descartar la presencia de banderas rojas y considerar una monitorización médica, este sistema propone utilizar información de nuestra anamnesis y exploración física para clasificar a los pacientes en 4 subgrupos que pueden responder positivamente a un tratamiento específico: movilización, ejercicio según dirección de preferencia, control motor y tracción. Además de categorías relacionadas con el movimiento y la función, en su última revisión se consideran aspectos cognitivo-afectivos y dolor generalizado asociado a alteraciones de la función sensorial. En mi opinión, este sistema de clasificación puede agilizar el proceso de toma de decisiones por su valor pronóstico en base a un conjunto de síntomas y/o características presentes (patrones clínicos) en un paciente con dolor lumbar pero nunca puede sustituir al razonamiento clínico del fisioterapeuta. Y, para esto, nuestras decisiones de tratamiento deben guiarse dentro de un proceso dinámico de pensamiento que debe centrarse en la resolución del problema del paciente.
Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir con seguridad el movimiento en la vida del paciente, su función y su contexto»
Retomando el tema de la nocicepción y el estado de los tejidos, también debemos ser capaces de buscar la principal fuente estructural implicada en el problema, asumiendo la opacidad causal que antes hemos comentado y siempre dentro del modelo biopsicosocial. En este sentido, el reconocimiento de patrones clínicos nos puede ayudar a comprender el proceso de evolución natural de una lesión estructural. Aquí es donde debemos volver a nuestras bases en anatomía y fisiopatología, aprender a manejar la nocicepción y no esperar el mismo pronóstico de evolución para un síndrome facetario, una discopatía, una estenosis del canal lateral o una inestabilidad estructural. No podemos olvidarnos de la patología y debemos incluirla en nuestro razonamiento clínico en búsqueda de rechazar nuestras hipótesis (fuente del problema) y no dar nunca nada por hecho. Claro está que como profesionales de primera intención, sobre todo los que trabajamos en el ámbito privado, muchas veces no disponemos de pruebas complementarias que nos orienten hacia una patología específica que pueda ser relevante en el problema del paciente y por este motivo, en los casos que sea necesario, se precisa de un enfoque multidisciplinar centrado en las necesidades de salud del paciente para garantizar el tratamiento más apropiado.
Por otro lado, la Terapia Manual es una disciplina de la Fisioterapia neuromusculoesquelética que ha mostrado tener buenos resultados en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. Ahora bien, ¿ceñimos nuestras competencias exclusivamente al uso de la terapia manual en pacientes con dolor? Pienso que esto es insuficiente porque debemos considerar nuestro campo de actuación orientándonos también hacia la prevención. No podemos seguir anclados exclusivamente a tratamientos pasivos porque sabemos que existe un porcentaje muy alto de pacientes que sufren recidivas tras un primer episodio de dolor lumbar y, aún más, en pacientes con dolor crónico donde las terapias pasivas han mostrado muy pobres resultados. Por tanto, para mejorar los efectos a largo plazo de nuestros tratamientos y prevenir nuevos episodios de dolor debemos ser conscientes de la importancia que tiene el ejercicio terapéutico o preventivo. Por este motivo, considero fundamental el cambio de paradigma del fisioterapeuta según los criterios aportados por la Confederación Mundial de Fisioterapia, el paradigma del movimiento. No solo vamos a dar importancia al dolor sino también al movimiento, atendiendo tanto a la cantidad como a la calidad de éste. Shirley Sahrmann hace tiempo que nos aportó su valiosísimo sistema de clasificación de las alteraciones del movimiento, introduciendo al mismo tiempo su modelo cinesiopatológico y sus conceptos de flexibilidad y rigidez relativa. Este sistema de clasificación, añadiendo conceptos de control motor y pruebas de la investigación actual, me parece fundamental para poder detectar patrones de movimiento disfuncionales en pacientes con dolor lumbar (principalmente en los clasificados con “inestabilidad”) en los que, a posteriori, se pueden proponer programas de ejercicio específico en base a los signos relevantes encontrados durante nuestra exploración. Debemos poder ser capaces como fisioterapeutas de analizar y medir movimiento, subclasificar pacientes en base al movimiento, aplicar estímulos específicos en problemas específicos, medir la carga adecuada de entrenamiento y, muy importante, adaptar cada ejercicio a las necesidades funcionales de cada paciente independientemente de su condición física.
En conclusión, en la actualidad contamos con una fuente de conocimiento en vías de desarrollo que puede aportar al fisioterapeuta herramientas muy útiles tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento y manejo. Los tres pilares fundamentales sobre los que debe cimentar su actuación todo fisioterapeuta que se dedica a la valoración y tratamiento de problemas neuromusculoesqueléticos son la Terapia Manual, el Ejercicio Terapéutico y la Educación en Salud. Los tres por igual y guiados por el razonamiento clínico en base al conocimiento más actual. Alejémonos del “a mi me funciona” y centrémonos en el “por qué me funciona”, esto implica nuevos esfuerzos en búsqueda de una evolución en nuestros métodos terapéuticos. Una evolución basada en el conocimiento, en el pensamiento, en el razonamiento y, por ende, en la subclasificación. Así debería ser la Fisioterapia, así la entiendo y así pienso adaptarla a mis pacientes.
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
PD1: En este enlace podéis descargar el número completo de la revista «Fisioterapia al día» donde se ha publicado este artículo.
PD2: Si os han interesado los contenidos de esta entrada, los próximos 18 y 19 de Noviembre podréis profundizar MUCHO más durante los workshops y la Jornada científica de #JICL16 ya que tendremos la gran oportunidad de disfrutar de la presencia de figuras como Wim Dankaerts, Julie Fritz, Lieven Danniels, Rafa Torres y otros referentes en el campo del dolor lumbar que nos aportarán su visión sobre este apasionante tema.
Este fin de semana he tenido la oportunidad gracias a La Fábrica del Movimiento de aprender de tres referentes de la Fisioterapia española en el campo del Razonamiento Clínico: Vicente Lloret, Eduardo Fondevila y Arturo Such. Muy buen ambiente de estudio e intercambio de conocimiento entre los asistentes para introducirnos profundamente en algo tan complejo como es la toma de decisiones en un terreno donde nos movemos habitualmente en Fisioterapia, la incertidumbre.
Para comenzar, una definición «informal» pero muy explicativa de lo que es Razonamiento Clínico…
El Razonamiento Clínico es tomar decisiones con sentidiño
Definición aparentemente simple para un proceso tan complejo como es el pensar en lo que estamos pensando (metacognición) cuando nos enfrentamos a nuestros pacientes. Muchas veces podemos estar razonablemente acertados (si tenemos de base un pensamiento crítico) cuando tenemos un primer insight (sentid-iño) pero siempre debemos dar un paso atrás y ver con perspectiva para dar un sentido lógico (sentid-iño) a lo que estamos pensando cuando vemos o escuchamos algo. Ya hemos hablado mucho en este blog sobre el pensamiento rápido e intuitivo (S1) y el pensamiento lento y lógico (S2) ya que somos seres irracionales durante el 95% del tiempo y, esto, a veces no beneficia mucho a nuestros pacientes (y no pacientes). Debemos entrenar nuestro pensamiento lógico para tener una mejor perspectiva de lo que le ocurre a un paciente e intentar reducir al máximo posible la incertidumbre aún siendo conscientes de que siempre vamos a movernos a su merced. Nuestra «verdad operativa» se podrá aproximar en mayor o menor medida a la «verdad verdadera» del problema de un paciente pero nunca estaremos en lo cierto y, menos todavía, podremos afirmar ser conocedores de la verdad.
Conjeturar hipótesis durante nuestra anamnesis (sistematizada) y dar el valor que éstas merecen dentro del marco conceptual orientado a la persona (figura). Dar perspectiva a estas hipótesis atendiendo y asumiendo nuestros sesgos y nuestras limitaciones en el conocimiento según un criterio parsimonioso (S2). Integrar unas buenas bases de anatomía, fisiología, biomecánica, patología, neurociencia, etc… para poder conjeturar y razonar nuestras conjeturas en base a lo que sabemos y siendo conscientes de no incurrir en un determinado sesgo (descargar este artículo). Dejar que el paciente intente expresar con sus palabras lo que le ocurre sin que nosotros se las pongamos en su boca. Escuchemos a los pacientes, aunque no digan nada…Seamos muy buenos en buscar buenas respuestas con nuestras preguntas asegurándonos de que los pacientes nos comunican lo que buscamos. Siendo metódicos durante nuestra anamnesis, cumpliendo unos mínimos e intentando descartar hipótesis plausibles durante nuestra exploración (pruebas) podremos conseguir que la incertidumbre se acerque lo máximo posible a cero para que nuestras decisiones sean lo más acertadas posible.
El reconocimiento de patrones y el conocimiento del estado de los tejidos son dos vías fundamentales para reducir la incertidumbre diagnóstica y mejorar nuestro manejo terapéutico. Gestionar mejor a cada paciente marcando los tiempos adecuadamente según la historia natural de cada proceso fisiopatológico. Aceptar la evolución natural de una lesión determinada, ser cautos y no mostrar ansiedad para que mejore antes de tiempo un paciente «ansioso». El autocontrol en estos casos es la clave y mediante el manejo de la nocicepción y una buena estrategia comunicativa podemos beneficiar mucho el camino hacia la recuperación.
Otro punto importante que ahora recuerde es que debemos tener cuidado con la búsqueda de disfunciones ya que, como buenos fisioterapeutas, muchas veces otorgamos de una forma sesgada (el conocido priming formativo) relevancia a lo irrelevante. No es lo mismo lo significativo que lo relevante. Por ejemplo, podemos ver como algo significativo una alteración de la «normalidad» durante nuestra exploración física o aspectos psicosociales narrados durante la anamnesis. Pero esto no quiere decir que todo esto sea relevante en el problema de nuestro paciente. La modificación de síntomas durante nuestra exploración o tratamiento tampoco puede ser sobrevalorada ya que, en ningún caso, nos dice que estamos en vías de solucionar un problema sino que nos facilita pistas para mejorar nuestro manejo y ver si el camino que llevamos es el correcto. Por esto es tan importante la revaloración intrasesión (manejo) e intersesión (camino).
Me quedo con dos ideas clave tras este fin de semana. Una, que es fundamental el reconocimiento de patrones para poder reducir al máximo la incertidumbre y, dos, que ante la mayoría de casos inespecíficos, un buen uso del razonamiento clínico marcará la diferencia del fisio con una gran paja mental y del que baila con la incertidumbre.
Recordemos las palabras de Edu…
Nunca te fíes de lo primero que pase por tu cabeza
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
Fondevila E. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Se estima entre un 10% y un 40% de los pacientes con dolor lumbar pueden llegar a desarrollar un problema persistente asociado a gran discapacidad (Dillingham, 1995). Los pacientes con dolor lumbar pueden presentar otros trastornos dolorosos musculoesqueléticos, cefalea, migraña, dolor pélvico así como otros problemas de salud como la ansiedad o la depresión.
Leeuw et al. (2007) sostiene que el miedo al movimiento y a que reaparezca el dolor está relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. Por el contrario el enfrentarse al miedo, cuando el paciente se expone, se reduce la intensidad del dolor y la discapacidad (De Jong et al., 2005). Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas maladaptadas, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por procesos de aprendizaje como el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje observacional. El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo pueden ser un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación.
Comprendemos así la complejidad y naturaleza multidimensional del problema e intentamos aproximar a lo largo de esta entrada el conocimiento actual en el que podremos basar nuestro proceso de razonamiento clínico.
Proceso de selección de pacientes con dolor lumbar
En la gran mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza benigna y representa un problema con un comportamiento mecánico (se reproduce el dolor con determinados movimientos, inicio tras un movimiento concreto, etc.) o un dolor asociado a estrés psicosocial o malos hábitos de vida. Así bien, nuestro objetivo durante la primera visita será hacer una selección de pacientes candidatos a nuestros tratamientos habiendo descartado la posible existencia de una patología grave o específica con mal pronóstico (Haldeman, 2012).
Por “suerte”, solo de un 1 a 2% de los pacientes con dolor lumbar podrán tener patología grave como puede ser un proceso inflamatorio sistémico, una infección, un proceso tumoral, una aneurisma abdominal o una fractura espinal (Delitto, 2012). Hallazgos clínicos que incrementan el nivel de sospecha de existencia de patología de gravedad son comúnmente llamados red flags y serán descritos en la tabla 1 junto a su condición médica asociada. Teniendo en cuenta el elevado número de pacientes que podemos atender a lo largo del año afectos de dolor lumbar en nuestras consultas, no estar atentos a esto y jugar con esa “suerte” puede suponer graves consecuencias en la salud de algunos pacientes. Sin miedo y con seguridad, repetid conmigo…RED FLAGS.
O´Sullivan (2014) describe que algunos de los siguientes síntomas asociados entre sí pueden sugerir la derivación del paciente a otro profesional médico con el respectivo informe fisioterápico para mejorar la intercomunicación (no olvidemos que somos profesionales de primera intención por aquello del “me duele la espalda…voy al fisio que me han recomendado”):
Aparición insidiosa del dolor
Dolor constante / constante, continuo o no variable
Naturaleza y/o comportamiento no mecánico del dolor. Que no parece provocarse mediante posturas o movimientos
Dolor nocturno, que no cesa mediante ningún cambio postural
Rigidez matutina
Historia previa de cáncer
Edad superior a 50 años
Empeoramiento del estado de salud general. Pérdida inexplicada de peso, fiebres…
Algunas veces necesitaremos asociar síntomas y signos para poder decidir derivar a un paciente. Por ejemplo, durante nuestra exploración física podemos realizar pruebas neurológicas adicionales en pacientes que presenten parestesias, cambios sensoriales, debilidad o signos de lesión en el sistema nervioso central. Del mismo modo, que un paciente no mejore o incluso empeore episódicamente o tras un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo no superior a 30 días puede ser indicativo de patología grave o un fallo en el diagnóstico (Bigos, 1994; Deyo, 1992).
Tabla 1: Red flags para la región lumbar. Traducido y adaptado de Delitto (2012)
Por otro lado, aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes pueden tener dolor lumbar asociado a síntomas radiculares con o sin déficit neurológico. Este grupo estaría asociado a problemas como la compresión del nervio espinal o el síndrome de cola de caballo debido a la existencia de patología específica como estenosis del canal lateral, estenosis del canal medular o una espondilolistesis sintomática (O´Sullivan, 2014). Una presentación clínica con signos neurológicos progresivos o signos de cola de caballo (tabla 1) necesitarán derivación para una exploración médica en profundidad (Haldeman, 2012). Por último, en el 90% restante de los pacientes con dolor lumbar se desconoce la causa concreta por la que sufren dolor (no hay un diagnóstico patoanatómico claro) y se clasifican con el nombre de dolor lumbar inespecífico (Haldeman, 2012).
Ya hemos mencionado su naturaleza multidimensional pero, desde una visión eminentemente mecánica, el dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico como ya hemos dicho. En este punto es donde tendremos que establecer una diferenciación entre un factor dominante “mecánico” o “no mecánico” en el comportamiento de los síntomas de cada paciente. Y, todo esto, durante nuestra anamnesis inicial donde podremos establecer nuestras primeras hipótesis en relación a cada caso.
Figura 1: Algoritmo de selección de pacientes con dolor lumbar (adaptado de O¨Sullivan et al. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014)
Considerar el papel de las pruebas de imagen
Las pruebas de imagen suelen tener frecuentemente falsos positivos y resultados negativos de manera que limitan su utilidad para identificar estructuras anatómicas generadoras de dolor lumbar. Por lo tanto, la principal utilidad de las pruebas de imagen entra dentro del plan de intervención quirúrgica en problemas específicos con mala evolución o en condiciones médicas graves. Para estos dos casos, la resonancia magnética (RM) lumbar representa la prueba diagnóstica más utilizada. Caben tener muy en cuenta qué criterios quirúrgicos manejan los traumatólogos para intervenir a pacientes con hernia discal. Aquí podéis ver los que utiliza el Dr. Casal en su consulta de Cirugía ortopédica y Traumatología.
En el dolor lumbar agudo, habiendo realizado un screening correcto de red flags o de síntomas que sugieran patología específica, la RM no está indicada ya que no aportará hallazgos clínicos significativos u otros resultados diagnósticos de validez (Chou, 2009). En el dolor lumbar crónico, ni siquiera se han establecido unos criterios que consideren el papel de las pruebas de imagen. Por tanto, las recomendaciones a nivel internacional para decidir realizar una RM lumbar son las siguientes (Chou, 2011):
La RM lumbar solo estará indicada cuando existan déficits neurológicos progresivos graves o cuando se sospeche de red flags
Realizar una prueba de imagen como rutina no tiene buenos resultados clínicos y puede conducir a empeorar el problema del paciente.
¿Guardan relación los síntomas del paciente respecto a esta imagen? ¿Son relevantes los signos degenerativos respecto al problema del paciente? ¿Podemos establecer un diagnóstico específico relacionando clínica e imagen?
Cabe considerar que la presencia de degeneración discal avanzada, espondilolistesis y signos de modic en el platillo vertebral se asocian con un mayor riesgo de aparición de dolor lumbar debido a aferencias nociceptivas propias del envejecimiento pero, en ningún caso sirven para predecir su aparición (Deyo, 2013; Jarvik, 2005). A parte de que no se ha demostrado la relación causa-efecto mediante RM y dolor lumbar se puede generar confusión en el paciente en relación a su diagnóstico ya que existe una alta presencia de signos de degeneración estructural en sujetos asintomáticos (McCullough, 2012). Sin embargo, existe una fuerte evidencia que nos dice que las pruebas de imagen injustificadas empeoran la situación del paciente biopsicosocial, que las RM realizadas en pacientes con dolor lumbar inespecífico predice estados pobres de salud y que existe una gran discapacidad y absentismo laboral debido a la visión biomédica del problema (Deyo, 2013).
Consideremos esto y demos la relevancia que puedan merecer las pruebas de imagen en el problema de cada paciente.
3. Valorar factores de riesgo psicosocial
La presencia de factores de riesgo psicosocial, también conocidos como “yellow flags”, han mostrado ser fuertes predictores para el desarrollo del dolor lumbar (Gatchel, 2007) ya que pueden alterar la percepción de la enfermedad contribuyendo a comportamientos de afrontamiento maladaptativos (Roussell, 2015). Debemos considerar el papel que pueden jugar factores emocionales negativos (depresión, ansiedad, catastrofismo, miedo) en el desarrollo de la sensibilización central en pacientes con dolor como ya es sabido pero, especialmente, en los que sufren dolor lumbar por su mayor prevalencia. Esto puede reflejarse clínicamente en presencia de dolor lumbar agudo con referencia a altas intensidades de dolor, estrés y defensa muscular (“contractura”) asociada a la inexistencia de un estímulo mecánico que pueda ocasionar nocicepción.
Debemos enfatizar la comunicación durante nuestra anamnesis con los pacientes para intentar detectar “señales de peligro” provocadas por falsas creencias en relación al dolor y/o pensamientos catastrofistas ya que pueden ser predictores de cronicidad (Main, 2010). Estas falsas creencias pueden promover consecuencias negativas como el miedo al movimiento o al daño (Main, 2010) y lo peor de todo esto es que algunos de esos miedos son originados por los mismos profesionales de la salud. Por esto último, la comunicación adquiere gran importancia para mejorar los procesos de recuperación en sujetos con esta condición con la gran precaución de no influir negativamente sobre los comportamientos de afrontamiento del paciente. Mucho cuidado con esto, especialmente en la información que trasmitimos, para no convertirnos en una barrera más en el camino hacia la recuperación.
La presencia de factores de riesgo psicosocial que sean relevantes en el problema obligará a orientar el enfoque de tratamiento hacia la recuperación activa, clasificar los programas de ejercicio, reforzar positivamente las condiciones funcionales y graduar la exposición a las actividades específicas que el paciente perciba como dolorosas o difíciles de realizar. Para todo ello debemos valorar estos factores de riesgo en pacientes con dolor lumbar inespecífico en atención primaria o durante la primera visita en consulta.
El breve cuestionario Start Back Screening Tool (validada al castellano por Gusi et al., 2011) estratifica a los pacientes en 3 grupos de riesgo que puedan requerir servicios de atención primaria y prevención: bajo riesgo (dolor lumbar con pequeña angustia), medio riesgo (niveles moderados de dolor, discapacidad y angustia) y alto riesgo (altos niveles de dolor, discapacidad y angustia). Esta herramienta utiliza indicadores pronósticos físicos y psicosociales que pueden ser potencialmente modificables por el tratamiento mediante fisioterapia.
START BACK SCREENING TOOL
1. Mi dolor de espalda se ha extendido a lo largo de mi pierna(s) en alguna ocasión en las últimas dos semanas.
2. Me ha dolido el hombro o cuello en alguna ocasión en las dos últimas semanas.
3. En las últimas dos semanas, solo he caminado distancias cortas por mi dolor de espalda.
4. En las últimas dos semanas, me he vestido más lentamente de lo normal por mi dolor de espalda.
5. No es seguro ser físicamente activo con mi dolor de espalda.
6. Me he preocupado mucho por mi dolor de espalda en las últimas dos semanas.
7. Noto que mi dolor de espalda es terrible y que nunca irá a mejor.
8. En general en las últimas dos semanas, no he disfrutado de las cosas lo que habitualmente disfruto.
9. En general, ¿cómo le ha molestado su espalda en las últimas dos semanas?
Tabla 2: Start Back Screening Tool (adaptado de Gusi et al., 2011)
Del mismo modo, Lorimer Moseley (2016) propone identificar los DIMs (Danger In Me, Peligro En Mi) y SIMs (Safety In Me, Seguridad En Mi) para considerar durante nuestra anamnesis la percepción del paciente en relación a su dolor. El dolor depende del contexto (lugar, actividad habitual, situaciones…) junto a las creencias, valores, comprensión y conocimientos que trae consigo cada paciente y, por tanto, puede influir dando un sentido único a la propia experiencia del dolor. Identificar estos aspectos durante nuestra anamnesis puede ayudarnos a clasificar y orientar cada caso intentando a posteriori modificar o eliminar todas las “señales de peligro” presentes en el problema y potenciar las “señales de seguridad” que ayuden al paciente a ganar autonomía para afrontar su problema.
Recordemos la famosa frase de “el dolor no es igual a daño” ya que pueden existir una multitud de aferencias nociceptivas provenientes de la periferia y no producirse dolor. El dolor es un mecanismo de respuesta (output) que emite el cerebro ante numerosos estímulos sensitivos (señales de peligro) de cualquier parte del cuerpo o de áreas cerebrales relacionadas con el dolor. El dolor, principalmente y sin excepción, existe para protegernos y mantener nuestra seguridad con el entorno. El cerebro decide si todas estas aferencias son un peligro o no en cada caso. Algunas personas lo consideran como un auténtico regalo de la naturaleza porque entienden que les ayuda a protegerse ante peligro a un daño pero debemos tener en cuenta que esto es difícil de comprender cuando el dolor es persistente y desagradable, cuando el cerebro ha decidido provocar un sufrimiento innecesario en la persona que lo padece.
Clasificación en base a mecanismos del dolor
Ya hemos hablado sobre la patología específica frecuente en la región lumbar, identificable en un porcentaje muy bajo de casos gracias a una correcta exploración clínica y con la ayuda de una RM lumbar en caso necesario. Debemos revisar la fisiología de los tejidos para comprender la evolución natural de cada proceso fisiopatológico. En los casos en que exista una fuente nociceptiva clara y dominante (objetivada también mediante RM), manejar esa nocicepción y respetar la evolución natural de la estructura dañada. La primera opción, nuestro tratamiento conservador (a no ser que se complique la situación y haya que valorar cirugía).
Pero, sin embargo, en un porcentaje muy alto de pacientes (dolor lumbar inespecífico) tendremos que considerar qué mecanismos estarán mayormente implicados para poder categorizar cada proceso biológico asociado al dolor. En el algoritmo de clasificación propuesto en esta entrada lo señalamos como “mecánico” o “no mecánico” pero vamos a darle un par de vueltas a todo esto porque pueden coexistir varios mecanismos en un mismo problema.
Para esto, el Modelo del Organismo Maduro (MOM) de Louis Gifford (2013) nos ayuda a comprender el dolor en un contexto biológico e integra tres niveles que participan en la experiencia del dolor: nivel de entrada o “input” (información nociceptiva), nivel de procesamiento (el cerebro procesa la información multisensorial) y nivel de salida o “output” (elaboración de una respuesta).
Figura 2: Modelo del Organismo Maduro (Gifford, 2013)
La respuesta final puede ser una experiencia de alarma (dolor) que el organismo elabora como respuesta ante información procedente de los tejidos (no necesariamente dañados) y cambios ambientales en cualquiera de los niveles para mantener la homeostasis. Por lo tanto, es una respuesta ante una posible amenaza percibida por la existencia de numerosos “mensajes de peligro” de cualquiera de los tres niveles mencionados (input, procesamiento y output).
4.1. Mecanismos del dolor asociados a un input
4.1.1. Dolor nociceptivo
Cualquier tejido como la piel, músculo, articulación, ligamento, etc. puede emitir aferencias nociceptivas y contribuir en el problema como una fuente de síntomas. Los nociceptores pueden irritarse por mediadores químicos (inflamación, isquemia), mecánicos (fuerzas compresivas) o térmicos (calor, frío). El dolor nociceptivo muestra un comportamiento de síntomas asociado a un patrón clínico muscular, artrogénico o discogénico que debe ser claramente identificable. Revisemos nuestras bases…
En estos casos debe existir una relación directa entre la intensidad de un estímulo (pruebas de provocación durante nuestra exploración, posturas o movimientos concretos realizados por el paciente) y los síntomas presentes. Es decir, debe haber un comportamiento “on-off” de los síntomas relacionados con el movimiento o un comportamiento más continuo de los síntomas en relación a procesos inflamatorios (dolor discogénico) o isquémicos que, generalmente, mejoran con el movimiento y empeoran con el reposo. El pronóstico de recuperación será variable según cada estructura implicada y su evolución natural, generalmente será buena si atendemos a factores que puedan contribuir a perpetuar el problema.
4.1.2. Dolor neurogénico periférico
Los síntomas se originan en respuesta a aferencias nociceptivas conducidas a través de nervo-nervorum del sistema nervioso periférico. Esto incluye la nocicepción que proviene del ganglio espinal, plexo y del propio nervio periférico. Cambios en el flujo axoplásmico del tejido neural puede originar la aparición de zonas de impulsos anormales (AIGS) a lo largo del sistema nervioso periférico y jugar un papel importante en la patogénesis del dolor. En estos casos, podríamos diferenciar el dolor radicular (más frecuente de aparición distal, en el dermatoma correspondiente) por afección del ganglio espinal o el disestésico, por hiperexcitabilidad de zonas (AIGS) a lo largo del recorrido del nervio.
El dolor neurogénico tiene un pronóstico de evolución tan impredecible como lento y se presenta típicamente de forma aguda, como quemazón o como una descarga eléctrica. Además, los pacientes pueden presentar hiperestesia, disestesia, parestesias o debilidad muscular (signos neurológicos positivos). Schäfer et al. (2011) presenta un algoritmo de clasificación para diferenciar durante nuestra exploración características del dolor neurogénico producto de una elevada mecanosensibilidad neural de otras condiciones más serias que requieran valoración médica (figura 3).
Figura 3: Algoritmo de clasificación de pacientes con dolor neurogénico (Schäfer, 2011)
4.2. Mecanismos del dolor asociados al procesamiento central
Los síntomas se originan por una hiperexcitabilidad de las neuronas gliales del sistema nervioso central así como la neuroplasticidad de diferentes áreas cerebrales relacionadas con el dolor. Este procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, provocado por diversos factores que ya hemos comentado (y otros muchos que no caben en esta entrada), puede causar respuestas (outputs) maladaptativas en los pacientes. Por ejemplo, el miedo al movimiento o la inhibición de patrones motores funcionales.
El patrón clínico característico se suele mostrar con lo siguiente:
Síntomas habitualmente persistentes (aunque en fases agudas también pueden estar presentes)
Dolor difuso, zonas hipersensibles, difícilmente localizable a punta de dedo y presente en múltiples áreas del mapa corporal
Dolores en espejo
No se identifica un patrón clínico concreto
No hallazgos físicos ni síntomas objetivables que guarden relación con la discapacidad presente
Los síntomas se influencian claramente con factores emocionales, cognitivos y psicosociales
Síntomas multidimensionales presentes
4.3. Mecanismos del dolor asociados a unoutput
Los sistemas de respuesta incluyen acciones y reacciones no solo provocadas por inputs periféricos sino por la interpretación a nivel central de pensamientos, sensaciones, memorias y características comportamentales de cada persona (creencias, experiencias, miedo, afrontamiento del problema o patrones de movimiento específicos). Esto incluye a los sistemas autonómico, motor, neuroendocrino, inmune y neuromodulador descendente del dolor. Por otro lado, la ciencia nos dice que los mecanismos de respuesta pueden evocar cambios estructurales como atrofia por infiltración grasa y funcionales por disminución de la actividad extensora lumbar (Danneels, 2015) lo que, entre otros factores como los psicosociales, podría dar una explicación a la elevada recurrencia del dolor lumbar.
Siendo los profesionales capacitados para identificar y analizar las alteraciones del movimiento, durante nuestra anamnesis podemos atender diferentes puntos que nos sugieran un problema perpetuado en el tiempo por mecanismos output como la “inestabilidad funcional” o, como describe Delitto (2012), dolor lumbar con alteración de la coordinación de movimientos:
Exacerbación aguda y recurrente del dolor que se puede asociar a dolor referido a lo largo de la extremidad inferior.
Los síntomas se reproducen con un arco doloroso durante el fordward bendingtanto en flexión como en extensión lumbar en rango medio o a final de rango dependiendo de cada fase de evolución del problema.
Las pruebas manuales de provocación pueden reproducir dolor en el/los segmentos lumbares afectados (del mismo modo que en un proceso input de origen facetario).
Puede observarse una hipermovilidad prueba manual segmentaria postero-anterior.
El dolor no mejora con tratamientos pasivos.
Empeoramiento de síntomas a lo largo del día o durante sus AVD.
Los síntomas suelen aparecer durante posturas mantenidas (sedestación, bipedestación, decúbito) y mejoran con el movimiento.
Sensación de “bloqueo” y necesidad de automanipulación de forma habitual.
Manejo del problema y tratamientos indicados
A lo largo de esta entrada se han expuesto algunas de las bases sobre las que podemos establecer un algoritmo probabilístico para el manejo de pacientes con dolor lumbar. Hay que recordar que cada tratamiento (hipótesis) se realizará en base a un proceso de razonamiento clínico previo donde se generan y rechazan diferentes hipótesis que nos guían hacia la posible recuperación a través de un camino único en cada caso. Es decir, el sistema de clasificación que se plantea requiere habilidades metacognitivas del terapeuta. Ya que la mayoría de pacientes serán catalogados en un principio como “inespecíficos”, habiendo derivado condiciones más serias, deberemos hacer un esfuerzo para hacer una clasificación y subclasificación según los siguientes puntos:
Dolor lumbar inespecífico (se descartan red flags):
Factor de riesgo psicosocial bajo, medio o alto (Start Back Screening Tool)
Presencia de DIMs y SIMs
Comportamiento mecánico o no mecánico del dolor (input, procesamiento o output)
5.1. Dolor lumbar específico
Para el pequeño grupo de pacientes (5-10%) que pueden presentar dolor lumbar por hernia discal y dolor radicular asociado con o sin déficit neurológico, la historia natural del problema es buena. Un estudio prospectivo (el Barzouhl, 2013) mostró muy buena recuperación en el 80% de los sujetos además de la disminución del material discal extruido a los 12 meses de seguimiento. Esto puede garantizar a los pacientes que tan solo los casos con síntomas neurológicos progresivos y síntomas de cola de caballo con mala evolución necesitarán la cirugía descompresiva de la estenosis foraminal o del canal central para reducir el dolor y la discapacidad. Debemos poder tranquilizar con este mensaje de seguridad ya que la cirugía de columna, aunque se viene practicando de forma injustificada en muchos casos inespecíficos, no ha mostrado tener mayores resultados que el tratamiento conservador para el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar inespecífico persistente (The Spine Journal, 2015).
En las radiculopatías será fundamental manejar correctamente la nocicepción para controlar la intensidad del dolor inicial y la ansiedad provocada por la discapacidad enfatizando mucho en las señales de seguridad que nos puede proporcionar una historia natural con buen pronóstico de recuperación a medio-largo plazo. Pero además de la indudable importancia de una buena Educación en Salud en un problema tan incapacitante como la radiculopatía lumbar, donde también pueden coexistir mecanismos de procesamiento central del dolor, Delitto et al. (2012) recomienda en su clasificación los siguientes tratamientos para esta condición:
Ejercicios en flexión lumbar (para evitar el cierre del foramen intervertebral)
Movilización del sistema nervioso
Terapia Manual (técnicas de apertura o tracción lumbar intermitente)
Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura coxolumbopélvica
Deambulación y marcha progresiva
Cuidado de hábitos de vida (sedentarismo, inactividad física, estrés, mala higiene en las horas de descanso, tabaco y obesidad)
Educación en salud
En los casos de inestabilidad estructural sintomática (espondilolistesis grado 1 y 2) podremos hacer un manejo mediante programas de ejercicio específico de estabilización atendiendo a las alteraciones del movimiento relevantes presentes en el problema (Sahrmann, 2002).
5.2. Dolor lumbar inespecífico
5.2.1. Subgrupos de riesgo (Start Back Tool)
Las estrategias de Educación comúnmente se llevarán a cabo en pacientes con medio-alto riesgo psicosocial debido a falsas creencias y comportamientos maladaptativos en relación a su dolor y/o condición. Ya se ha mostrado que estos factores son predictores de cronicidad del problema (dolor, discapacidad) y, por tanto, tenemos una razón más para pensar en hacer una adecuada educación en nuestros pacientes (Waddell, 1992). En pacientes con problemas inespecíficos persistentes o agudos y/o subagudos con alto riesgo psicosocial y sensibilización central, una fuerte creencia de que la presencia de dolor se asocia a daño en los tejidos también será una indicación para incluir el conocimiento actual en neurociencia del dolor (Butler, 2013) en nuestra aproximación terapéutica para ayudar a modificar las conductas maladaptativas como el catastrofismo o el miedo-evitación (Moseley, 2003).
En este sentido, una reconceptualización del dolor a través de nuestra educación con la ayuda de la identificación de DIMs y SIMs en los pacientes nos podrán servir de gran ayuda para facilitar el camino de la recuperación a través del movimiento graduado.
Bajo riesgo (buen pronóstico):
Manejo de la nocicepción si es necesario mediante estrategias de Terapia Manual
Explicar la naturaleza benigna del dolor lumbar
Guiar al paciente para activar y normalizar los movimientos limitados
Modificar factores contribuyentes como los estilos de vida
Medio riesgo
Manejo del dolor y la angustia
Explicar la naturaleza beninga del dolor lumbar
Reforzar la importancia del afrontamiento activo
Enfatizar sobre aspectos cognitivos y funcionales en el problema
Cambio de estilos de vida
La manipulación o el ejercicio de control motor no son tan efectivos
Alto riesgo (peor pronóstico)
Reducir los altos niveles de miedo, ansiedad, catastrofismo y angustia
Reforzar la comunicación mediante el buen uso del lenguaje
Estrategias de motivación al paciente
Explicar la naturaleza biopsicosocial e individual del dolor
Exposición gradual dirigida a los movimientos que provocan miedo
Reeducación de las alteraciones del movimiento presentes (entrenamiento físico)
En caso de persistencia del dolor, manejo atendiendo a mecanismos de procesamiento central
Identificar DIMs y SIMs para afrontar el problema
Considerar la derivación a un psicólogo en presencia de signos depresivos, ataques de pánico o estrés postraumático
5.2.2. Mecanismos del dolor asociados a input
Aquí es donde, tras las hipótesis generadas durante la anamnesis, la exploración física cobra una mayor relevancia para poder identificar las estructuras más sintomáticas y posiblemente implicadas en el problema. En caso de que la nocicepción (articular, muscular, neural, etc.) esté claramente implicada en el proceso podremos utilizar la Terapia Manual para conseguir efectos analgésicos a corto y medio plazo en la fase aguda del dolor lumbar y promoviendo la evolución natural del proceso. Del mismo modo, la limitación del movimiento provocada por la rigidez de los tejidos podrá ser tratada satisfactoriamente con las técnicas de movilización articular (Delitto, 2013) para, así, evocar diferentes mecanismos que facilitarán el movimiento y la función. Pero el dolor lumbar agudo también puede ir asociado a comportamientos maladaptativos como el miedo o la ansiedad (Start Back Tool) y deberemos ser capaces de realizar una correcta y efectiva explicación sobre la naturaleza benigna del dolor desde un enfoque biopsicosocial.
Por otro lado, la presencia de mecanismos del dolor neurogénico indica la movilización de las intefaces mecánicas así como del tejido neural con el objetivo de disminuir una elevada mecanosensibilidad neural. Schäfer (2011) establece en su algoritmo de clasificación (figura 3) unos criterios diagnósticos para la sensibilización neurogénica periférica:
Respuesta positiva a la prueba neurodinámica (SLR o PKB)
Prueba de flexión activa (con diferenciación estructural)
Palpación del tronco nervioso positiva
5.2.3. Mecanismos del dolor asociados a procesamiento central
Ya hemos hablado mucho de esto durante la entrada. Nada más allá de realizar una correcta Educación en Salud, explicar los mecanismos neurobiológicos del dolor, ayudar a detectar las señales de peligro (DIMs) para eliminarlas del problema, ayudar a encontrar nuevas señales de seguridad (SIMs) para afrontar el problema, establecer programas de ejercicio específico según alteraciones del movimiento o actividades/movimientos que provocan miedo al paciente, fomentar la recuperación activa y el empoderamiento del paciente siempre guiado por sus preferencias tras el establecimiento de un “pacto terapéutico”.
5.2.4. Mecanismos del dolor asociados a output
Estos pacientes suelen activar mecanismos de defensa durante sus movimientos que ocasionan dolor y rigidez. Por esto, una correcta valoración de las alteraciones en los patrones motores estará indicada para realizar un reentrenamiento motor específico. Sahrmann (2002) describe sus disfunciones del movimiento en la columna lumbar donde nosotros tenemos que poder objetivar la presencia y relevancia de éstas según nuestro razonamiento clínico:
Disfunción en flexión
Disfunción en extensión
Disfunción en rotación
Disfunción en flexión-rotación
Disfunción en extensión-rotación
La corrección de estas alteraciones del movimiento basadas en nuestra subclasificación con un punto de vista cognitivo-funcional será importante para intentar restablecer nuevas aferencias propioceptivas mediante la activación de patrones motores (estímulos específicos) que minimicen la nocicepción facilitadora del “círculo vicioso del dolor”. Así mismo, las estrategias de afrontamiento mediante exposición gradual al movimiento y al entorno pueden favorecer respuestas endógenas (neuroendocrinas, inmunes, simpáticas, etc.) facilitadas por una buena adaptación a la carga de los tejidos y una menor respuesta de protección del sistema nervioso central.
Figura 4: Algoritmo de clasificación para pacientes con dolor lumbar inespecífico
PD1: Hasta aquí podemos contar con una base de conocimiento en la que apoyar nuestro razonamiento clínico para el manejo y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Cada profesional podrá disponer de su propia metodología de trabajo pero lo importante de todo esto es el poder justificar nuestro proceso de toma de decisiones con la mayor seguridad posible. Insisto, existen otros métodos, otros caminos más o menos sencillos, pero considero que la Fisioterapia actual merece seguir el nuevo rumbo que ha tomado donde una concienzuda clasificación y subclasificación de pacientes podrá facilitar, sin duda, la especificidad en el camino de la recuperación de los pacientes “específicos”.
PD2: Los contenidos de esta entrada han sido inspirados tras leer el artículo “O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13” ya que me parece un sistema de clasificación muy interesante donde tienen cabida diferentes formaciones en Terapia Manual y Ejercicio Terapéutico que he realizado durante estos últimos años. Además de esto, para que este sistema «fluya» con los pacientes hay que obligarse a trabajar mucho las habilidades de comunicación y tener muy claras las ciencias básicas como la anatomía, la fisiopatología o la neurobiología del dolor para poder razonar en base a un conocimiento sólido. Todo esto tiene cabida en el sistema de clasificación expuesto aquí…
PD3: Este artículo tiene un doble valor (por lo menos para mí) ya que lo he realizado durante mis vacaciones de verano y me ha servido para estructurar mi conocimiento del tema (quitándome tiempo para hacer otras cosas que se suelen hacer en vacaciones). Todavía me queda mucho que aplicar, modificar y aprender con mis pacientes.
PD4: Si no te han gustado los contenidos de esta entrada, no te gusto yo o no quieres darme feedback por redes sociales, no compartas esta entrada. Pero si has llegado hasta aquí y encima te ha gustado…¡me alegro!
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
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Siguiendo el hilo de la entrada anterior nos aproximamos al qué hacer para que nuestros pacientes adquieran una mayor motivación y adherencia en su proceso de recuperación. Esto requiere de un gran esfuerzo sobre todo en pacientes con dolor persistente donde podemos encontrar multitud de barreras en la recuperación.
En primer lugar, debemos hacer énfasis durante nuestra anamnesis para encontrar aspectos relacionados con el movimiento así como la percepción que pueda tener cada persona en relación a su condición. Identificar signos físicos descritos por el paciente para valorar durante nuestra exploración así como detectar señales de peligro o seguridad verbalizadas durante la descripción de su problema. Nosotros somos profesionales de la Salud y se supone que debemos estar más que motivados en la recuperación de los pacientes. Algunos profesionales motivan a sus pacientes de una forma innata por su empatía y con ayuda de sus conocimientos pero aún así se deben trabajar mucho las estrategias para llevar a cabo el proceso a largo plazo. Tenemos un gran reto con esto.
Ya sabemos que tras una exploración clínica viene una decisión de tratamiento en caso que sea necesario pero, a partir de este momento, debemos tener una perspectiva más amplia ya que tenemos delante a un paciente con un problema de salud y queremos que quede contento con nuestros servicios profesionales. Tenemos que adaptar nuestros tratamientos a los pacientes y, más allá de la demanda o las expectativas de éstos, debemos cuestionarnos cuáles son sus problemas o necesidades de salud. Aquí es donde podemos hacernos la siguiente pregunta, ¿atendemos habitualmente demandas o necesidades en nuestros pacientes?
No es lo mismo decidir como “bueno” aplicar un tratamiento pasivo en base a la simple demanda tipo “quiero un masaje para aliviar mi dolor de espalda” que decidir establecer un protocolo de ejercicios en base a necesidades de salud del paciente como “quiero solucionar mi dolor para siempre” o “quiero tener buena calidad de vida”. La primera decisión sería la decisión “cómoda” y propia de la fragilidad del terapeuta y del paciente y, la otra decisión, la que deberá adaptarse a la aleatoriedad de cada suceso para poder conseguir cambios en el proceso de recuperación. Aquí es donde podríamos tener 2 problemas que nos hacen remar contracorriente, (1) la imagen perpetuada del fisioterapeuta por el “marketing de camilla” durante muchos años que favorece la demanda de tratamientos pasivos y, (2) los miedos del propio profesional a no cubrir satisfactoriamente las expectativas de los pacientes que acuden a su consulta. Podríamos tener más barreras terapéuticas como intereses privados para que el paciente siga “consumiendo”, la poca confianza en los mensajes que trasmitimos, poca implicación con el paciente, poco tiempo por consulta, poca capacidad de razonamiento, monotonía, etc, etc… Pero me quedo con los dos primeros problemas para desarrollar lo que viene a continuación.
El “tema” está ahí y nos afecta seriamente como profesión. La realidad de nuestra profesión en España es que los pacientes nos ven como “los que dan masaje” y esto viene de muy atrás porque lo que se ha venido vendiendo han sido técnicas pasivas de tratamiento y nada de conocimiento. Pues, ¿sabéis que os digo? Que nos toca ponernos a vender conocimiento a nuestros pacientes “acostumbrados” a pedir y recibir lo que piden. La Fisioterapia no es una droga para paliar síntomas debidos a una adicción (“que me toquen”) sino una profesión que busca solucionar problemas de salud de los pacientes.
PASOS PREVIOS HACIA LA RECUPERACIÓN
Averiguar las expectativas del paciente
Centrándonos en pacientes con problemas persistentes en los que hemos tomado la decisión de adaptar un programa de ejercicio terapéutico tras nuestra valoración, durante el historial clínico solemos anotar los tratamientos previos y sus resultados. Es obvio que si el problema persiste es que no ha habido buenos resultados terapéuticos pero el paciente nos podrá indicar sus preferencias. Esta es una buena estrategia para averiguar sus expectativas en relación a tratamientos, ya sean positivas o negativas, conocer la metodología previa o si no tiene experiencia en relación a nuestra nueva decisión terapéutica mediante ejercicio. Si en este caso el paciente nos relata que no se ha enfocado su problema previamente con ejercicio o que se han aplicado metodologías con criterios diferentes al nuestro, ¡comienza nuestro reto!
Detectar aspectos relacionados con los atributos personales
Barreras
ATRIBUTOS INDIVIDUALES
Facilitadores
negativo
Personalidad
Positivo
débil
autoimagen
fuerte
negativa
Actitud frente a la salud
positiva
negativa
Actitud hacia el ejercicio
positiva
débil
Motivación por diversión
fuerte
débil
Motivación por los resultados
fuerte
negativo
Historia de ejercicio
positivo
poco
Conocimiento de la enfermedad
sustancial
Aquellos pacientes que no muestran voluntad de intentar modificar su estilo de vida, una personalidad negativa, desconocimiento de su enfermedad así como una baja auto eficacia y afrontamiento pasivo del problema (locus de control externo) serán los más difíciles de motivar (Stanton, 2007). Aquí será donde cada fisioterapeuta tendrá el reto de especificar estrategias para abordar la baja auto eficacia en el comportamiento del paciente durante el ejercicio o en la percepción de obstáculos en la realización de los mismos (Scholz, 2005).
Detectar e intentar modificar las barreras o mensajes de peligro presentes en cada paciente (“si me muevo creo que me voy a hacer daño”, “cuando me duele voy a que me den masaje”, “cuando me duele me quedo en el sofá”) y verbalizar positivamente para potenciar las cualidades de cada paciente (“muy bien, tu espalda se está poniendo muy fuerte”). Los pacientes también pueden desaprender para volver a aprender sobre su cuerpo. No intentar esto en los pacientes aún mostrando negatividad o una clara desmotivación inicial será un fracaso para el profesional. Seguir fomentando el locus de control externo será perpetuar el problema y, esto, sería una de nuestras propias barreras en la recuperación del paciente. Hagamos un esfuerzo en dar la oportunidad al paciente de descubrir hasta dónde puede llegar. Que se sorprenda de ello. Otra cosa es que no quiera hacerlo por mucho que lo intentemos, pero no demos nunca nada por hecho. No siempre vamos a poder tener éxito en esto, ¿quizás otro compañero más persuasivo?
Comprender la percepción de enfermedad y actitud frente a la salud
“La principal alteración de un paciente con dolor es el movimiento”
La percepción de la enfermedad influye indudablemente en las actitudes y creencias sobre el papel del ejercicio como comentábamos en la entrada anterior. No hay que olvidar que el dolor es contextual y depende de las creencias, los valores, la comprensión y el conocimiento que trae consigo cada paciente. En general, el contexto influye y da un sentido único a la propia experiencia del dolor (Moseley “in vivo”, 2016).
Se ha descrito que el empeoramiento del dolor durante el ejercicio es un obstáculo para la adhesión del paciente con el programa de ejercicio (Dobkin, 2006) y por esto, tal y como recomienda Gwen Jull, las estrategias para reducir al mínimo el dolor inicial son muy importantes porque muchas personas creen que las actividades que causan dolor son perjudiciales (“tengo dolor porque me hago daño”) y, además, queremos buscar un efecto analgésico inicial. Los clínicos debemos comprender esto para contrarrestar malas adaptaciones en nuestros pacientes porque, a veces, un pequeño estímulo de peligro en un paciente que sufre dolor persistente asociado a un pensamiento catastrofista puede hacer despertar el sistema de alerta en el cerebro. Sabemos que no pasa nada por provocar algo de dolor en nuestros pacientes pero el primer paso hacia la adaptabilidad es reducir todo lo desfavorable como el dolor, un mensaje de peligro en este caso. Una vez consigamos esto, tendremos que asumir riesgos dentro de la incertidumbre de la negatividad (Holden, 2012) donde tendremos poco que perder y mucho que ganar para el paciente. Graduemos el movimiento de forma que nuevos inputs “ataquen” al sistema nervioso sensibilizado de un paciente para que consiga adaptarse de nuevo como un organismo seguro. Los pacientes tienen que comprender la relevancia de cada estímulo trasladado al contexto, al medio habitual donde debe adaptarse cada organismo. Esta será la parte cognitiva del ejercicio dirigido a la función.
Facilitar la participación del paciente en su problema
El problema es del paciente y nosotros debemos ayudar a solucionarlo. Esto lo tenemos que tener muy claro, NO ES NUESTRO PROBLEMA. Esto quiere decir que no tenemos que ser los protagonistas, debemos dejar espacio a los pacientes y darles el protagonismo que merecen. Espacio para hablar, para preguntar, para escuchar nuestras indicaciones, etc… La ocupación verbal del profesional no debería ocupar más del 52% del tiempo como media (van den Brink, 2000). Una buena manera de incrementar el tiempo de ocupación de un paciente “desconectado” sería mediante preguntas como “¿te parece bien?”, “¿me sigues?”, “¿tienes alguna pregunta?”. No interrumpamos a un paciente cuando esté hablando a no ser que se vaya demasiado por las ramas y tengamos que reconducir la situación (es bastante frecuente en los pacientes que suelen ver mucho tele 5). Somos los que guiamos el proceso para que los pacientes puedan ver el camino de su recuperación con claridad.
Aquí podemos tener el problema de “el que sabe porque no calla” (a mi me pasa mucho pero cada vez menos, aunque no vea tele 5…) porque debemos ser conscientes del tiempo de escucha que hemos dedicado a nuestro paciente. Si estamos explicando algo a un paciente que pretendemos “activar” no podemos estar hablando todo el rato nosotros simplemente porque sabemos. Nuestros pacientes tienen derecho a aprender sobre su problema y si los hacemos inconscientemente pasivos, difícilmente lo harán. Esto es tan sencillo como dejar que hablen sobre su percepción del problema y se involucren en lo que les proponemos para intentar solucionarlo. Hagamos un equipo terapéutico con nuestros pacientes con un punto común, la evolución positiva del problema.
Vender adecuadamente nuestra decisión terapéutica
Cuando hablamos de vender en salud nos suelen temblar las piernas por aquello del “qué pensarán” o por pensar que no somos éticos profesionalmente. Sin embargo, vender nuestra propuesta de tratamiento se ajusta a la realidad porque sólo hay compromiso de cumplir un tratamiento a largo plazo, ya sea mediante ejercicio o lo que sea, si antes el paciente nos compra aunque sea de forma simbólica la propuesta que le hacemos. Un ingeniero presenta un proyecto a una industria para que se lo aprueben, un odontólogo propone un presupuesto a un paciente con su tratamiento y un fisioterapeuta…es muy molón y simpático. Hablemos de esto.
Para empezar, se supone que el paciente debe tener confianza hacia nosotros como profesionales por aquello del “estoy en buenas manos, este/a fisioterapeuta sabe lo que hace”. La confianza depende de varios factores (ver tabla) como la asertividad, que es saber lo que debe hacerse en cada momento, expresarse con seguridad, templar las reacciones emocionales del paciente sin caer en la agresividad ni en la pasividad ante esas reacciones.
Factores que generan o perjudican a la confianza
– Prestigio social. Lo que la gente dice del profesional. Proyección en medios de comunicación generales o de la comunidad.
– La forma de proceder del profesional, en especial la asertividad.
– Los resultados que obtiene el profesional, tanto en términos de solucionar problemas como en términos de satisfacer las expectativas de sus pacientes.
– Incidentes críticos, es decir, respuesta a peticiones urgentes o especiales.
– Discrepancias, discusiones, negativas a facilitar algún papel o cualquier información en relación a su problema.
Para vender nuestro tratamiento debemos trasmitir confianza por aquello de reforzar los mensajes de seguridad y, si es necesario, reeducar previamente aspectos relacionados con las “señales de peligro”. Seamos pedagogos. Para llamar la atención del paciente y dar credibilidad a nuestras palabras tendremos que racionalizar mucho nuestras explicaciones. Debemos explicar claramente en qué consiste y cómo funciona el tratamiento que le proponemos según su caso, aproximando lo que dice la ciencia en relación a los procesos de recuperación con programas de ejercicio así como los beneficios de éste y, además, aportar datos creíbles acerca de nuestra experiencia clínica real. Concienciar que es necesaria paciencia y constancia para lograr objetivos a largo plazo (si son realmente los objetivos del paciente).
Adaptar el programa de ejercicio a cada paciente
Otro punto clave será adaptar el ejercicio de forma específica a cada paciente porque la emisión del mismo programa de ejercicio para todos los pacientes puede ser otra barrera para la adhesión. Valorar alteraciones del movimiento que sean relevantes en cada paciente (véase lo aportado por Sahrmann), prescribir ejercicio específico, que el paciente disfrute durante la realización de cada ejercicio y mostrar resultados positivos tras cada revaloración (si tenemos medidas de referencia de base) puede servir de gran motivación para la adherencia a un programa de ejercicio (Schoster, 2005). Esto también es comunicación y de la buena porque experimentar una intervención exitosa reestructura creencias de los pacientes y favorece la autogestión de sus problemas. Es decir, informar sobre la enfermedad y los beneficios del ejercicio no suelen ser estímulos suficientes de seguridad para provocar cambios conductuales en relación al movimiento. Debemos integrar el movimiento en los esquemas del paciente. Este es nuestro principal mensaje.
La comunicación y la motivación terapéutica
Simplifiquemos el lenguaje y las explicaciones que damos a nuestros pacientes ya que si ellos no nos comprenden, difícilmente vamos a trasmitir seguridad en nuestros mensajes. Hagamos una selección de la información relevante, sin tecnicismos y con el objetivo de trasmitir seguridad en nuestras palabras. A veces, demasiada información en un cerebro perturbado por el dolor puede ser una auténtica pesadilla, sobre todo si se hace desde un punto de vista estructuralista. Este es un factor clave para el cumplimiento de un programa de tratamiento (Tapias, 2014). Tenemos que tener en cuenta el nivel de conocimientos del paciente y adaptar nuestra información (esto es lo que viene siendo ser específicos en nuestro lenguaje). Hay que ponerse en el lugar de un paciente que está aprendiendo, que no ha estudiado ciencias básicas de Salud y que puede presentar dificultades debido a su frustración. Cuidado con esto para mantener los pies en el suelo.
En relación a esto, deberíamos ser unos verdaderos expertos en identificar los siguientes perfiles de pacientes que pueden acudir a nuestra consulta:
Pacientes con ganas de conocimiento
Estos no serán los que más abunden pero suelen ser profesionales o personas con estudios avanzados que buscan necesariamente una información de calidad y contrastada en nuestras palabras. Del mismo modo, personas que se extrañan de su condición, desconfiadas o con temores por experiencias traumáticas previas agradecerán que les enseñemos todo el conocimiento que necesiten mediante explicaciones, artículos científicos, blogs sanitarios o, simplemente, darles facilidades para que nos hagan preguntas.
Pacientes con escasa capacidad para seguir pautas
Ya sea por nivel cultural, auto eficacia, hábitos de vida resistentes al cambio o con poca disciplina terapéutica previa, estos pacientes necesitarán que empleemos técnicas de motivación para conseguir su adherencia al tratamiento.
Pacientes dominantes
Personas que dudan de nuestro criterio clínico o que no parecen convencidas con nuestras decisiones, personas que nos piden muchos detalles sobre cada prueba o tratamiento que hacemos así como personas que nos demandan algo concreto como hemos comentado antes…estos pacientes necesitarán que negociemos con ellos. Tienen que sentirse partícipes en todo momento aunque estemos intentando “llevarlos al huerto”.
Hablemos, escuchemos y comprendamos a nuestros pacientes. La Educación en Salud parte de esta premisa para enfatizar nuestro trabajo en las preocupaciones reales del paciente, sus expectativas así como en el cumplimiento de objetivos consensuados por el equipo terapeuta-paciente. Una atención dirigida a la persona, el desarrollo fluido de la relación terapéutica y la retroalimentación positiva también podrá aumentar la adherencia (Campbell, 2001). Conseguir la lealtad de un paciente hacia nosotros puede potenciar mucho la confianza y seguridad de éste hacia las indicaciones que le propongamos. Esto desensibiliza su sistema nervioso. Trabajemos en esto porque una buena comunicación y una conexión positiva con el paciente pueden ser tan importantes como los resultados físicos de un programa de ejercicio. Trabajemos cada uno de nuestros mensajes para que lleguen a los pacientes de una forma saludable.
En realidad, casi todo lo explicado anteriormente lleva una motivación de forma intrínseca pero a continuación se enumeran los puntos que debemos poder cumplir:
Cambiar creencias.
Mejorar la autoestima.
Incrementar la sensación de autocontrol.
Incrementar la sensación de eficacia y éxito.
Alabar pequeños logros.
Apoyar y alabar la buena predisposición para mejorar su calidad de vida, aunque esté fracasando siguiendo las instrucciones.
Poner en duda la voluntad o la competencia del paciente como medio para lograr una reacción basada en su amor propio.
Agradezco a Inma Villa (@villa_inma) la valiosa información facilitada para la elaboración de esta entrada e invito al lector a aportar su experiencia respecto al tema en cuestión, ¿cómo conseguir mejorar la adherencia de los pacientes a nuestros tratamientos?
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA:
Unnur Petursdottir, Solveig A. Arnadottir, Sigridur Halldorsdottir . Facilitators and Barriers to Exercising Among People With Osteoarthritis: A Phenomenological Study 2010 American Physical Therapy Association
Stanton AL, Revenson TA, Tennen H. Health psychology: psychological adjustment to chronic disease. Annu Rev Psychol. 2007;58:565–592.
Lina Maria Tapias U. Determining individual aspects treatment adherence in population with disabilities in Medellin city: a literature review. CES Movimiento y Salud. 2014;2 :23-30
Melanie A. Holden, Elaine E. Nicholls, Julie Young, Elaine M. Hay and Nadine E. Foster. Role of exercise for knee pain: What do older adults in the community think? 2012. ACR
Schoster B, Callhan LF, Meier A, et al. The People With Arthritis Can Exercise (PACE) Program: a qualitative evaluation of participant satisfaction. Prev Chronic Dis. 2005; 2:A11.
Estos días nuestro compañero Iván de la Calle (@Ivan_CalleHaro) nos ha compartido un interesante estudio de O´Sullivan donde, a parte de desarrollar su algoritmo clínico en pacientes con dolor lumbar agudo (figura), hace un énfasis muy claro del qué debemos decir y, sobre todo, qué NO debemos decir a un paciente que acude a nosotros con dolor lumbar para no facilitar un efecto nocébico en su problema y convertirnos, así, en parte del problema. Promover creencias sobre daños estructurales con frases como «tienes una hernia discal/artrosis/artrisis/contractura (en el mejor de los casos)», «tu espalda está lesionada», «tienes una espalda de persona de 70 años», «tu dolor es del desgaste», etc. Promover el miedo con frases como «tienes que tener cuidado porque te puedes hacer daño», «tu espalda está débil», «tienes que evitar agacharte», «cuidado porque se te puede partir la espalda», etc. Promover perspectivas negativas con frases como «tu espalda se desgasta a medida que envejece», «este daño va a estar para el resto de tu vida», «puedes acabar en una silla de ruedas», «te duele por tu lesión», «si sientes cualquier dolor, ¡para!», «guíate por tu dolor», etc, etc… son mensajes que nos podemos ahorrar y MUCHO en pacientes con dolor lumbar inespecífico (85-90% de los casos).
Imaginad el daño que podemos llegar a hacer en el 85-90% de las personas que se presentan con dolor lumbar en nuestras consultas. Pensemos en esto por favor y no seamos un nocebo. Está bien tener la anatomía y la patología en la cabeza pero no hace falta que la vomitemos en la cabeza de un paciente biopsicosocial. Sobre todo si ni siquiera sabemos cómo perciben su problema.
Ahora bien, justo al día siguiente de leer este interesante artículo, un Colegio Profesional lanza como «promoción de la salud» la antítesis de todo lo comentado anteriormente…
«Cargar mal las maletas puede ocasionarte contracturas, lesiones tendinosas y hernia discal»
Por lo que tengo entendido e intento llevar a cabo con mis pacientes, esto se distancia mucho de la definición de «promoción de la salud». Es iatrogenia en estado puro. La salud positiva es una forma de ver las acciones en salud, focalizando la mirada hacia lo que permite un mayor control sobre la salud y su mejora. Esta aproximación hace mucho más accesibles las acciones orientadas hacia al bienestar, al crecimiento y al envejecimiento saludable. La nueva óptica conocida como perspectiva salutogénica e introducida por Antonovsky a finales de los años 70, pone énfasis en aquello que genera salud y no en lo que genera enfermedad. Es sencillo, el movimiento genera salud, el miedo genera enfermedad. De este modo se propone romper el actual paradigma biomédico donde la salud se entiende desde la perspectiva de los riesgos y la patología y caminar hacia un concepto salutogénico en el que se estudian los factores que contribuyen a que las personas mantengan y aumenten su bienestar en todas las dimensiones de la persona («haz ejercicio físico regular», «muévete», «no te quedes toda la tarde en el sofá»).
Llevar a cabo la práctica desde esta perspectiva sigue siendo un reto emergente, actual y de futuro para la salud pública en el ámbito comunitario y en el de la clínica, así como en el terreno de la investigación y la formación de profesionales. Sin embargo, todavía hace falta evidenciar el resultado de estos modelos y para ello hacen falta pruebas tanto en el ámbito de ciencias de la salud como en ciencias del comportamiento humano. En un contexto de crisis global y de cambios económicos profundos, que afectan a las personas y potencian las desigualdades sociales que repercuten en la salud, esta perspectiva de la promoción de la salud desde el bienestar es más necesaria que nunca. El nuevo marco salutogénico se centra en los recursos disponibles y puede servir a las personas para comprender y gestionar lo que les pasa en la vida permitiendo afrontarlos desde la toma de conciencia de lo que somos capaces de hacer.
Por tanto, desde las redes, desde la consulta con nuestros pacientes, desde las Universidades y, sobre todo, desde cada Colegio Profesional (que somos todos los colegiados, recuerdo), debemos poder hacer un buen uso de la promoción de la salud. Nuestra sociedad lo merece y los fisioterapeutas tenemos mucho que poder aportar porque lo de «más vale prevenir que curar» no sé hasta qué punto es del todo correcto y, además, la gente ya tiene suficiente miedo de pensar en cómo va a llegar a fin de mes…
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA:
O´Sullivan P, Lin I. Acute Low Back Pain. Beyong drug therapies. Pain Management Today 2014; 1 (1):8-13.
Juvinya-Canal D. Salutogénesis, nuevas perspectivas para promover la salud. Enferm Clin. 2013;23(3):87—88
Hoy tengo el placer de poder compartir con una de las personas más influyentes de mi vida, alguien que me mostró durante 6 años lo importante que es creer y tener pasión en lo que se hace para conseguir éxitos en la vida. Hoy compartimos con mi querido amigo y grandísimo baterista y percusionista cubano Yoel Páez González.
Nacido en Matanzas (Cuba) y tan solo con cinco añitos, se adentra en el mundo de la música gracias a su padre y comienza sus estudios musicales a los nueve años en la escuela de música de la habana (ENA) donde se gradúa a los 18 años como profesor e instrumentista en la especialidad de percusión clásica y moderna. Es miembro fundador de “Percuba” y ha formado parte de los grupos más importantes de su país como son Isaac Delgado, el Médico de la Salsa y Paulito y su Elite con los que realiza giras por paises como Japón, Estados Unidos, México, Brasil, España, Dinamarca, Bélgica, Alemania, Francia, Italia, Argentina, etc… y compartiendo escenario con Simon Herbie Hancok, Celia Cruz, Marc Anthony, Michael Bolton, Chucho Valdes, Shakira, etc…En el 2003 lo nominan entre los mejores bateristas cubanos de todos los tiempos compartiendo cartel con figuras ya consagradas como Changuito Calixto Oviedo. En nuestro país ha acompañado entre otros a Café Quijano, Paulina Rubio, Manu Tenorio, Soledad Gimenez, Concha Buika, Juanes, Marc Anthony, Julio Montalvo…y además tenemos la suerte de que desarrolla su labor docente (como dice él «para mis alumnos, mis amigos») en la Bercklee School of Music de Valencia. Jesús: Hola Yoel, para que el lector de este blog sepa un poco más sobre ti, ¿cuáles han sido tus mayores influencias a la hora de desarrollar ese estilo a la batería?, ¿de dónde viene esa enorme pasión que trasmites cuando tocas?
Yoel: Hola Jesus!. Te cuento que mi mayor influencia siempre ha sido y será mi Padre, Rafael Páez ya que tuve la gran suerte de que me iniciara desde niño en el mundo de la música y me inculcó desde el principio la pasión por el arte en general. También he tenido magníficos profesores en el desarrollo de mi carrera como profesional como son Roberto Concepción Rubí en lo que respecta a los instrumentos de percusión clásica y batería y, Tomás Jimeno en el set de percusión Afrocubana. Ellos, junto a mi Padre, me enseñaron a dar el 100% en el escenario y sobre todo a disfrutar de nuestro instrumento que para mi siempre será lo mas importante, disfrutar de mi pasión.
Jesús: Muchas veces habrás podido observar que cada músico tiene su propio estilo, que cada uno se mueve de forma diferente por la batería o adopta una postura diferente. ¿Crees que esto es importante a la hora de que aparezcan lesiones?, ¿Consideras importante una buena técnica, postura del músico o posición del instrumento?
Yoel: Está claro que cada instrumentista tiene su propio estilo o una constitución física diferente y eso se nota a la hora de desenvolverse por el instrumento adoptando diferentes posturas. Por supuesto que una mala postura en el instrumento puede traer lesiones, muchas de ellas fatales para su carrera…Posiblemente por esto, últimamente existe una tendencia a montar cada instrumento en función de las características de cada uno, acercando la caja o colocando los platos a una altura adecuada para no levantar tanto los brazos en cada golpeo.
Yo he tratado de trabajar el instrumento de manera natural, como si fuera una extensión de mi cuerpo. Siempre intento estar relajado como cuando estoy compartiendo con la familia y amigos, cuando estoy en la playa, etc, etc, así los movimientos me salen de manera natural y puedes fluir mas…sin pensar en el movimiento que estás haciendo para tocar cada instrumento sino en la música.
A la hora de hacer giros por la batería intento mover bastante la cadera y la cintura para llegar cómodo a los platillos, toms, cencerros, etc, esto me ayuda a terminar el concierto sin dolores musculares. También es muy importante la colocación de tu banqueta, que tiene que ser bastante estable, porque lo principal es que te sientas cómodo, manteniendo la espalda recta y que el cuello, los brazos y los hombros se mantengan siempre relajados.
Pero todo esto varía ya que cada estilo musical nos va sugiriendo diferentes sets de batería,unos son con medidas muy pequeñas, para acústicos, Jazz, Jazz Fusión, etc y otros son sets enormes, donde el músico puede poner todo lo que le apetezca como los sets de Heavy Metal, Latin Jazz, etc. pero pienso que lo mas importante, sea el set que sea, es que puedas llegar a cada instrumento de manera cómoda y natural y, para ello, el instrumento tiene que estar adaptado a tus características. Así evitaremos lesiones.
Yoel durante su actuación en el «Drum Fest» en Sevilla
Jesús: Hablando de todo esto recuerdo que cuando comencé a estudiar contigo (mucho antes de ser fisio…) solía tener dolor de cuello y algunas molestias en la muñeca derecha (la del charles y plato de ritmo) y gracias a tus indicaciones sobre técnica y postura en la batería conseguí una solución a mis problemas. Quitando de que con la orquesta llegaba a tocar hasta 4 o 5 horas seguidas y al final a veces tenía alguna molestia, ya nunca llegué a sentir tanto como cuando era «novato». En mi caso, la clave fue cuando me dijiste que bajara de altura todos mis platos (por aquello de que era muy rockero al tocar) pero, sobre todo, que mi columna lumbar debía mantenerse en posición recta en todo momento. A día de hoy, gracias a la investigación sabemos que efectivamente la musculatura del cuello baja mucho su actividad electromiográfica (una prueba que se utiliza en el ámbito médico para valorar la actividad muscular) cuando la zona lumbar se mantiene recta y se evita una posición adelantada de la cabeza. Encima de una mala posición en este sentido, un batería profesional suele practicar hasta 6 horas al día (o más) y está constantemente moviendo sus brazos y piernas, ejerciendo cargas mecánicas sobre la columna cervical y lumbar. Fundamental cuidar estos aspectos para prevenir que ese exceso de carga provoque cualquier problema en el músico.
A lo largo de tu carrera profesional, ¿has tenido alguna lesión importante que te haya limitado tocar? O, en caso negativo, ¿cuáles son las lesiones más frecuentes que has podido ver en tus colegas o estudiantes y cómo se han resuelto?
Yoel: Gracias a Dios nunca he tenido una lesión en mi carrera y ya son más de veinte años como profesional. Intento cuidarme día a día para que esto no ocurra pero recuerda que batería y la percusión están llenas de herrajes, platillos, pedales, etc, no solo una mala postura del instrumento te puede lesionar, también existe el riesgo de un golpe con un hierro, una mala pisada en el pedal, un corte con un plato, ¡ufff!, hay que estar siempre preparado por si acaso jajajajaj, por suerte no me ha pasado…
Las lesiones mas comunes que he visto en mis colegas y en mis alumnos ha sido la tendinitis de muñeca, los dolores en el cuello por los giros bruscos y sobre todo los dolores de espalda por una mala colocación de la banqueta, de la espalda o de su set. Siempre les aconsejo en todo momento que vayan a un buen Fisioterapeuta, debemos acudir al especialista en estos aspectos para que la lesión no vaya a mas y recuperarnos lo antes posible.
Jesús: ¿Qué indicaciones sueles dar a tus alumnos para que eviten este tipo de lesiones?
Yoel: Les suelo aconsejar que se tomen un tiempo antes del ensayo o concierto y coloquen con calma su set, que hagan un buen calentamiento y también que estiren sus músculos para que no entren fríos al escenario. Pero lo más importante de todo es que salgan relajados y con ganas de disfrutar, una buena actitud hacia el show es también fundamental para que relajen su mente y a la vez su cuerpo.
Jesús: El fisioterapeuta es el profesional sanitario responsable de diagnosticar y tratar las alteraciones del sistema músculo-esquelético. Nosotros, los fisioterapeutas, solemos tratar en consulta cualquier problema relacionado con el movimiento (por ejemplo “me duele la muñeca cuando golpeo la caja”, «me duele el cuello cuando llevo un rato tocando el instrumento»). ¿Cómo ves el papel del fisioterapeuta en la prevención o tratamiento de lesiones de los músicos?
Yoel: Para mi el fisioterapeuta es el mejor amigo del músico y, en este caso, del percusionista. Es vital para nosotros, nos da confianza ya que es una guía profesional para que todo vaya bien en nuestra carrera musical porque sabemos que si pasa algo tendremos ayuda de inmediato y nos dará siempre buenos consejos para que en un futuro estas lesiones no vuelvan a ocurrir. Son un seguro de vida.
Jesús: Como ya he dicho al principio de tu presentación eres para mí un referente de la fuerza, pasión, constancia y dedicación en lo que se hace, ya sea a nivel profesional como de la familia. Para mí Yoel Páez quiere decir «éxito» ¿qué palabras dedicarías a la gente joven que quiera iniciarse en la música o en cualquier otra profesión para poder lograr sus sueños u objetivos?
Yoel: Gracias por tus palabras hermano, lo principal es que luchen por su sueños, con todas sus fuerzas, que se esfuercen al máximo dándolo todo por la música y su instrumento, que tengan mucha fe porque todo ese esfuerzo tendrá su premio antes o después. Esta es una carrera maravillosa donde tienes el privilegio de trabajar en lo que amas y también de conocer muchísimos países, diferentes culturas y a muchas personas que muchas veces llegan a formar parte importante de tu vida. Que cada nota interpretada se convierta en un latido y sobre todo que disfruten, que disfruten sin parar porque si son felices tocando estoy seguro de que harán feliz a su público y ese es el mayor premio de un artista. Un fuerte abrazo y que Dios los bendiga.
Jesús: Muchas gracias Yoel por dedicar tu tiempo a este blog porque sé que siempre estás muy ocupado. Un fuerte abrazo!!
PD: Os enlazo a continuación un vídeo para que veáis lo monstruo que es Yoel (vídeo extraído de su DVD «El arte de la independencia 360º»)
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