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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

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Hablando de cefaleas con el Dr. Dean Watson

Estos días hemos tenido en Valencia al Dr. Dean Watson al que he tenido el honor de conocer en persona y disfrutar aprendiendo de su sabiduría. Para quien no lo conozca todavía, Dean es un Fisioterapeuta australiano referente mundial en el abordaje de pacientes con dolor de cabeza y, con esto, ante todo gran persona, humilde y cercano donde los haya. Gracias Pepe por traerlo a Valencia.

A continuación, comparto una entrevista que Dean tuvo la amabilidad de conceder para su difusión en este blog…

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Hola Dean, ¿En qué momento y por qué decidiste especializarte en el tratamiento del dolor de cabeza?

En 1991 tras realizar mi Máster en investigación sobre la postura de la cabeza y el cuello y su importancia en el dolor de cabeza cervicogénico comencé a dedicarme exclusivamente al tratamiento de pacientes con dolor de cabeza.

Sabemos que no existe un gold estándar para el diagnóstico de la cefalea cervicogénica y que existe controversia dentro de la comunidad científica debido al solapamiento de síntomas con la migraña y la cefalea tensional. ¿Piensas que es más adecuado emplear el término clasificación en lugar de diagnóstico?

Yo empleo la palabra “diagnóstico” y no clasificación ya que lo que intento es ver si precisamente existe una implicación relevante de la columna cervical ya que se describen hasta 300 tipos diferentes de cefalea en la literatura. Para decir que el diagnóstico es cervicogénico se debe comprobar o demostrar clínicamente que las aferencias cervicales tienen una implicación relevante en el dolor de cabeza. Eso es lo que principalmente realizo en mis abordajes, ver si la columna cervical tiene influencia o no en el dolor de cabeza.

Según tu experiencia clínica, ¿qué aportan los criterios establecidos por la International Classification of Headache Disorders?

Estos criterios se establecieron en su momento por motivos de investigación y después se ha hecho un intento de transferir estos criterios para su uso en la práctica clínica. Pero hoy en día aunque se siguen usando como criterios clínicos desde el modelo biomédico con la intención de describir entidades diferentes, la evidencia científica nos dice que esto no es adecuado ya que parece ser que el dolor de cabeza primario se trata de un mismo problema con diferentes manifestaciones clínicas.

Háblanos un poco sobre los criterios que empleas en tu práctica clínica para confirmar que el dolor de cabeza es cervicogénico.

Considero principalmente dos criterios, el comportamiento del dolor de cabeza y/o la reproducción o resolución de los síntomas durante mi exploración. Si el comportamiento del dolor de cabeza es alternante, es decir, unilateral pero que puede cambiar de lado, podemos asegurar que el dolor de cabeza es de origen cervical. Si no es alternante, como puede ser un dolor bilateral característico en la migraña, no quiere decir que el dolor no sea cervicogénico pero la naturaleza alternante del dolor nos da más pistas sobre la causa del dolor.

Desde el punto de vista clínico, lo que hago es ver si puedo afectar al dolor de cabeza ya sea corrigiendo la postura, aplicando una retracción cervical así como empleando técnicas manuales. Lo más importante durante mi exploración es ver si mediante estas pruebas soy capaz de reproducir el dolor de cabeza y observar si los síntomas desaparecen mientras las mantengo. Esto es lo que me dice si la columna cervical tiene relevancia en el problema de mi paciente.

Por tanto, hay que afectar de alguna manera al dolor mediante postura o movimientos y/o que sea capaz de reproducir y resolver el dolor de cabeza mientras se mantiene una técnica para considerar la relevancia de la columna cervical.

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El profesor Watson aplicando una retracción cervical

Según lo que explicas durante tu formación y en base a tus años de experiencia, un 80% de los casos de pacientes con dolor de cabeza tiene su origen en la columna cervical. ¿Puedes explicar cómo has llegado a esa conclusión?

Llegué a esta conclusión, por un lado, gracias a la información de mis pacientes en consulta ya que tenía ese porcentaje de mejoría según mis registros. Por otro lado, esto mismo fue replicado por una encuesta realizada como trabajo de doctorado de una fisioterapeuta sudaustraliana.

Se habla mucho sobre los procesos centrales implicados en la migraña. ¿Hasta qué punto consideras relevante la implicación de la columna cervical en este trastorno?

Según los estudios que tuve que realizar para mi Tesis doctoral (Watson D, Drummond P. Cervical referral of head pain in migraineurs: effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014 Jun;54(6):1035-45) la reproducción del dolor de cabeza y la resolución mientras se mantiene la prueba da una relevancia y en estos estudios lo que hemos encontrado es que con el abordaje manual se puede producir una desensibilización a nivel del tronco del encéfalo en pacientes con migraña. Con esto podemos decir que los aferentes nociceptivos cervicales contribuyen al dolor de cabeza que presentan los pacientes con migraña.

¿Qué factores contribuyentes consideras relevantes de forma habitual en tus pacientes con dolor de cabeza?

Principalmente la posición de la cabeza adelantada o posiciones en las que el cuello tiene que estar en flexión mantenida. Esto es lo más importante sin duda.

¿Crees que el fisioterapeuta es el profesional más adecuado para la valoración y tratamiento del dolor de cabeza? ¿Por qué?

Sí porque mi experiencia me lleva a pensar que los aferentes cervicales están subestimados en el proceso de sensibilización del dolor de cabeza primario y los fisioterapeutas somos los profesionales con las habilidades necesarias para incluir o excluir estos problemas de aferencias cervicales en el dolor de cabeza primario mediante pruebas de movimiento y/o técnicas manuales.

 

LECTURA RECOMENDADA:

Watson D, Drummond P. Cervical referral of head pain in migraineurs: effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014 Jun;54(6):1035-45

 

Hipocondría

La paciente entra desbocada a consulta y acompañada (obligada) por su madre. Cuando lo primero que comenta nada más abrir la boca es “Jesús, tengo la espalda torcida” mucho me hace pensar en el cuidado que voy a tener que llevar a partir de entonces con mis mensajes. Curiosamente no hay síntomas por los que viene a verme…solo una larga historia “en” sus espaldas.

Hacemos la entrevista según sistemática, descartamos posible patología de gravedad, elaboramos hipótesis en base al relato subjetivo del paciente…documentamos.

No existe un problema aparente, solamente factores psicosociales y/o posturales que pueden contribuir a ello. Exploramos…y aquí es donde debemos llevar cuidado en encontrar “contracturas”, “bultos” o “músculos montados”. ¿Podemos encontrar algún signo físico que sea relevante según la clínica del paciente? Si no es así, explorar y lanzar un mensaje adecuado para el paciente. Un mensaje de seguridad a través de nuestras manos, de los movimientos evaluados, de nuestras palabras. Quizás el paciente, pervertido y avasallado por sus creencias, está esperando a que encontremos ese “bulto” o “contractura” tan malo que le ocasiona su dolor. No se reproducen síntomas, no hay movimientos limitados, no hay bultos…quizás estemos equivocados pero en principio no vemos ningún tipo de alteración que sea relevante tras nuestras pruebas.

Hablamos y educamos en relación a esos factores que están presentes tras nuestra evaluación del caso. No seguimos con ningún tratamiento y más habiendo aclarado el motivo de consulta “quiero saber por qué se me carga la espalda”. En este caso habría que cuestionarse si el aplicar un determinado tratamiento en la “zona de peligro” por aquello de “descargar porque nos pagan por ello” podría reforzar todavía más la creencia frágil y patologizada que se inició en la adolescencia tras la visita a aquél señor de bata blanca un tanto “brusco” en sus palabras. Manejamos e intentamos modificar aquellos factores que pueden contribuir a su problema. Aliviamos al paciente con nuestro mensaje.

También me pagan por escuchar y hablar con las personas. Así de simple.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Fisioterapia y carnaval

Paciente habitual y convencido de la ciencia fisioterapéutica,  la última sesión con mi fisio de confianza coincidió en tiempo con las fiestas de Carnaval y por una extraña asociación de ideas me remonté a unos pocos años atrás cuando salir de una sesión terapéutica y verme en el espejo parecía uno estar preparado para irse de fiesta de carnaval, tal era la maraña de tiras de colores pegadas al cuerpo de mil formas, en “V” en “Z” , más “V” está vez invertida,  de color rosa una, morado la otra, verde…en definitiva, mi espalda parecía un árbol de Navidad.

Menos mal que esa “fiebre” llamémosla “moda” pasó y hoy día es raro observar a deportistas en general y en los gimnasios en particular a individuos “marcados” con las tiras de colores. Pero tiempo atrás parecía que ir a un fisio y no salir coloreado, era una pérdida de tiempo o denotaba que el profesional era “chungo” y que sus técnicas no se correspondían con los tiempos.

Desde mi ignorancia creo que la excesiva utilización de tiras adhesivas de colores (se consideraba un exabrupto llamarles esparadrapos, aunque eso son) ha remitido y si a fecha de hoy se utilizan lo son con más prudencia y personalización, colocándose a aquellos pacientes a los que pueden beneficiar y no en general a todo el mundo, técnica sin duda que, en ocasiones posiblemente contadas y de forma individual pueden ser beneficiosas y de modo universal solamente producen desconfianza y temor a caer en el engaño cuando obedecen a una tendencia o interés mercantil lejano a los intereses terapéuticos.

Ha pasado el tiempo y aquella moda se quedó en anécdota, no obstante hay que estar prevenidos no vaya a ser que cualquier día a alguien se le ocurra desempolvar esa técnica añeja sacándola como la última novedad utilizada en los EEUU…

Un paciente con las ideas claras

¿Ejercicios de alta carga?, ¿qué es eso?

Comentando con unos compañeros amantes de la valoración y tratamiento de las disfunciones del movimiento salió el tema de que muchos fisioterapeutas tienen miedo a pautar ejercicios de alta carga a sus pacientes. Debemos hacernos una pregunta al respecto, ¿sabemos exactamente qué es “alta carga”?

Lo que tenemos muy presente todos es que la mayoría de pacientes acuden a nuestras consultas por dolor…o mucho dolor. Dependiendo de cada caso en presencia de kinesiofobia, irritabilidad/severidad del problema, pobre control neuromuscular, susceptibilidades de movimiento, etc. Solemos establecer el tratamiento más indicado. A veces podemos tener “caballos de carrera” en consulta pero, muchas veces más, tendremos ponis. Intentaremos que estos ponis sean los “mejores ponis” y puedan disponer de un mayor autocontrol y calidad de vida.

Sin embargo, en muchas ocasiones una de las principales barreras en la recuperación de los pacientes son los propios miedos del terapeuta. Simplemente hay que intentar adaptarse a las circunstancias y capacidades de cada paciente. Y es que algunos dispondrán de mejores condiciones físicas o una mayor inteligencia motriz. La inteligencia motriz (los caballos de carrera) es un factor intrínseco condicionante a toda intervención terapéutica. Nosotros trabajamos con estímulos que viajan por el sistema nervioso con toda la plenitud de subsistemas que lo conforman para interconectar una infinidad de impulsos eléctricos cargados de información. Información sensitiva, motora, cognitiva…

No hay que tener miedo a pedir a un paciente que esté muy atento al movimiento que realiza de forma que su columna lumbar no se mueva gracias a la activación de su pared abdominal mientras realiza una elevación de su miembro inferior. Esto resulta ser un gran estímulo a varios niveles. Alta carga de información merodeando por un sistema nervioso con ganas de aprendizaje motriz.

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¿Eres consciente de lo que haces con tu espalda?

No hay que tener miedo a que un paciente intente imaginar ese movimiento que le provoca tanto dolor y que le provoca tanto miedo. Esto, en su momento, puede resultar una alta carga de información que pretende activar áreas cerebrales relacionadas con patrones motores inhibidos por el dolor. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a explicarle a un paciente que ese ejercicio concreto que está haciendo le va a ayudar a mejorar en ese gesto que le lleva de cabeza cada vez que hace su deporte favorito o, todavía más, si encima cobra por ello. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a llegar a la fatiga durante un ejercicio. Más interesante poder llegar a la fatiga tanto física como cognitiva de forma que varios subsistemas se interconecten entre sí y logren reclutar la máxima información ante un determinado patrón de movimiento. Esto es alta carga.

No hay que tener miedo a intentar que un paciente con mucho dolor tome consciencia de dónde tiene su pelvis, su columna lumbar, que intente disociar movimientos intersegmentarios… La propia experiencia del dolor le puede haber conducido a tener una “espalda congelada” (como nos describió Wim Dankaerts durante #JICL16) con sus correspondientes patrones de movimiento inhibidos. Solo este tipo de aproximación puede suponer desgaste (beneficioso) a un paciente con esta condición. Es un esfuerzo cognitivo y motor. Esto es alta carga.

Alta carga puede ser la aplicación de un simple tape que favorezca un input siempre y cuando este genere una mayor respuesta cognitiva por parte del paciente ante un determinado ejercicio. Esto es alta carga.

Alta carga es adaptarse a la situación clínica de cada paciente biopsicosocial. Considerar factores intrínsecos y extrínsecos que puedan condicionar nuestro abordaje y adaptarse a ello con estímulos que consigan facilitar una mejor respuesta tanto a nivel de los tejidos como del SNC y SNP.

Por tanto, consideramos la carga como un estímulo y un estímulo va mucho más allá de la aplicación de lastres, discos o pesos en los ejercicios de los pacientes. La carga va mucho más allá del 3 X 10, del “vete tú haciendo que ya si eso yo…” (ironía) o “cuando te canses para”. Alta carga es considerar al paciente desde el paradigma del movimiento y cualquier ejercicio tiene que tener necesariamente una función como objetivo. Es aquí donde los fisioterapeutas tenemos mucho que decir. Considerar cada uno de estos factores para “exprimir” y sacar jugo a cada sistema nervioso en búsqueda de una recuperación funcional.

Con todo esto considero que ni baja ni alta carga…considero que se hace necesaria la carga adecuada para cada caso clínico. Unas veces más y otras menos. Insisto, aquí es donde los fisioterapeutas tenemos la palabra.

¿Nos animamos a trabajar la carga con nuestros pacientes activos?

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

FISIOTERAPIA

¿Alguna vez has acabado un curso planteándote si realmente eres fisioterapeuta?

Todo es cuestión de conocer tu propia identidad como profesional y plantearte si vale de algo lo que estás haciendo con tus pacientes. No sólo es fisioterapia leer un artículo que dice que “X” vale para esto o para lo otro y tener una justificación basada en estudios de otros para dar validez a lo que haces con tus pacientes.

No solo es fisioterapia aplicar terapia física de forma pasiva sin plantearte si lo que haces ayuda en realidad a tu paciente para generar su autoeficacia. No hay que conformarse con ver una mejora clínica sin haber pasado un filtro en la cabeza que te diga “¿y yo qué narices he hecho aquí?”

No solo es fisioterapia complacer las demandas de tus pacientes, fisioterapia es buscar especializarse en algo concreto, arriesgarse y luchar por el campo de trabajo que más te apasione de tu profesión. No sólo lo que esté de moda…

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La FISIOTERAPIA es una profesión apasionante pero desgraciadamente ha sido poco cuidada por sus padres y durante su desarrollo ha sido una gran desconocida. Es una pena que una profesión tan maravillosa sea desconocida por tantos fisioterapeutas.

FISIOTERAPIA es aquella profesión que se dedica al análisis, diagnóstico, valoración, tratamiento y manejo de las alteraciones del movimiento y las discapacidades funcionales que estas pueden provocar en nuestros pacientes. Pero la fisioterapia va mucho más allá porque también es una profesión que tiene MUCHO que decir respecto a la PREVENCIÓN Y READAPTACIÓN. Los fisioterapeutas deben atender a este ámbito de trabajo que su conocimiento y competencias le otorgan para darse una oportunidad más.

Y ya van muchos años, muchas oportunidades. Quizás es hora de ser fisioterapeutas de verdad…¿sabemos identificar y/o analizar las disfunciones del movimiento? Entonces…cómo pretendemos valorar, diagnosticar y tratar? Y prevenir? El análisis del movimiento es algo muy difícil y que requiere de un profundo conocimiento en anatomía, biomecanica y neurofisiologia para comprender qué ven nuestros ojos cuando valoramos un paciente. Los ojos nos engañan mucho si no conocemos esto. Todo es mucho más sencillo cuando sabes sobre movimiento. Y es que como dice Shirley Sahrmann “lo que ven nuestros ojos a veces engaña a nuestro cerebro”.

Bueno, ahí queda una reflexión gracias a lo aportado este fin de semana por un grandísimo FISIOTERAPEUTA como es Iván Bennasar que merece esta y muchas menciones más por el bien de la profesión. Gracias del mismo modo a ECUFIS por organizar cursos de tanto nivel y calidad en sus contenidos.

Apostemos sin duda por aprender a prescribir ejercicios a nuestros pacientes porque tenemos gran potencial para ello. Nuestros pacientes lo agradecerán.

Jesús Rubio, FT

PD: Por cierto, larga vida también a la terapia manual…;)

Relato de una paciente con dolor

Todo empezó en verano, justo a punto de irnos de vacaciones. Esta es la época del año más deseada; sin embargo también trae consigo mucho estrés.

Yo trabajo en la universidad y tenía varios trabajos por concluir, con mi madre en cama, con mi hijo sin cole, con mi hermano de visita con su familia (viven en Brasil),…..limpieza, maletas…..apareció el dolor.

De crucero con los amigos lo pasamos muy bien, pero las excursiones, el gimnasio, el baile…(había que aprovechar), hicieron mella en la articulación de mi cadera, y a la vuelta me diagnosticaron una bursitis por sobrecarga en la articulación de la cadera-femur de mi pierna derecha.

A la semana partíamos a Alemania y reconozco que en el aeropuerto se me escapó alguna lagrimilla por los pinchazos, el dolor y la incertidumbre de irme en aquellas condiciones al extranjero.  Estaba tomando varios productos de herbolaria específicos para el dolor articular y regeneración del cartílago, también ibuprofeno para la inflamación. Tuve suerte y algo mejoró pero el dolor, que me llegaba casi hasta la rodilla, persistía.

A mi regreso a España, quince días después, tuve otro episodio fuerte de dolor y en urgencias tan sólo me inyectaron un analgésico. Cuando por fin conseguí que me atendiera un traumatólogo, éste me recetó antiinflamatorios orales, pero como no remitían las molestias, en las siguientes citas me infiltró esteroides (tres veces, sin hacer ninguna prueba diagnóstica salvo la de la simple exploración). La primera infiltración calmó el dolor y me animó a seguir con el tratamiento; sin embargo en las siguientes no noté mejoría, de hecho, incluso en ocasiones me despertaba el dolor en mitad de la noche, lo que me producía mucha desazón.

Estaba desconcertada, no podía entender que sucedía. El traumatólogo me dijo que la inflamación era difícil de tratar y me envió a rehabilitación con corrientes, onda larga, ultrasonidos,…., pero aquello no me aliviaba.

Finalmente acudí al fisioterapeuta que mi cuñado me recomendó. Llegué a la consulta sin muchas esperanzas de encontrar la solución a un problema que me tenía preocupada, confundida y bloqueada en mi vida, pero al mismo tiempo, no quería que me mareasen más. Por eso fui sincera y le dije al fisioterapeuta que no estaba segura de haber acudido al profesional adecuado (yo sé que este comentario le molestó). Ante mis dudas sus palabras fueron: “tranquila que yo no te voy a engañar, según lo que vea, si puedo ayudarte, te ayudaré, y en caso contrario te lo diré”.

A partir de ahí, hizo un examen exhaustivo de cómo empezó el dolor, cómo era el dolor, y a continuación hizo un examen físico de movilidad y resistencia. La conclusión fue aplastante: “tu dolor no es funcional, lo que significa que no hay ninguna lesión física que te produzca el dolor”. Estuvo largo rato hablándome sobre el mecanismo del dolor y me recomendó que leyera un libro divulgativo, basado en estudios científicos, donde se explica como el sistema nervioso, distribuido por todo nuestro cuerpo envía información al cerebro y como este produce respuestas de acuerdo con la evaluación de toda la información recibida [1].

Después de la consulta comprendí que me había anclado al dolor por mis temores (entre ellos el temor a la sobrecarga), y que esto era un mecanismo natural de defensa de mi cuerpo.

Decidí que tenía que reeducar a mi mente, para que entendiera que cualquier estímulo sobre mi cadera no suponía ningún peligro. Conté lo que me sucedía a mis familiares, amigos, compañeros,…leí el libro, comprendí y hablé con mi cuerpo….mis frases: “tranquila, esto es andar,…..esto es presión….., esto es estírame…. y esto correr”, llevé mi atención a aquellas partes de mi cuerpo más relajadas, estaba convencida de que podía recuperar ese confort en todo mi cuerpo. El dolor fue remitiendo poco a poco, a los 15 días ya estaba superado y me sentía FELIZ.

Volví a la consulta de mi fisioterapeuta, 20 días después de la primera cita, y lo sorprendí con mi mejoría. Hablamos del proceso, reflexionamos y reformulamos mi preocupación inicial debido a mi pérdida de control en “no comprendo qué me está pasando”. Después de esto hasta me hizo un masaje relajante en la espalda (a petición mía). Me pidió que escribiera mi experiencia para compartirla con otros pacientes y me pareció muy buena idea, pues esta sería la única utilidad que tuvo mi dolor: inspirar la resolución de aquellos que puedan pasar por un caso parecido al mío.

Una paciente agradecida

BIBLIOGRAFÍA:

[1] Butler D., Moseley L., Sunyata A., Explicando el dolor, Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2010, ISBN: 978-0-9750910-8-1

 

Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT por sus siglas en inglés) es la organización responsable de estandarizar los criterios competenciales para nuestra profesión y de definir las funciones de los fisioterapeutas dentro de ésta. La WCPT establece, por tanto, unos estándares internacionales que cada país, desde sus instituciones o asociaciones, debería seguir de una forma lo más coherente posible según sus circunstancias y por el beneficio y desarrollo de su profesión.

La Fisioterapia es la profesión que se encarga de asistir a los pacientes en circunstancias donde el movimiento y la función se ven alterados debido a diversos factores como el envejecimiento, la lesión, el dolor, las enfermedades, los trastornos o el medio ambiente. Según la definición de la WCPT el fisioterapeuta es el “profesional capacitado y autorizado para evaluar, examinar, diagnosticar y tratar las alteraciones del movimiento, limitaciones funcionales y discapacidades de los pacientes”. La Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT) recomienda a los pacientes que acudan a fisioterapeutas colegiados que hayan seguido programas educativos de nivel universitario, validados y acreditados de forma oficial.  Desde este paradigma del movimiento, la salud se considera cuando la persona dispone de un movimiento funcional que le permite adaptarse a su entorno. Por supuesto, esto engloba a los pacientes desde un punto de vista tanto biológico, psicológico como social y nos obliga a cuidar la comunicación terapeuta-paciente, a estar en conexión con otros profesionales sanitarios, a considerar la situación familiar y, lo más importante, a utilizar los conocimientos y competencias específicas como fisioterapeutas establecidos por la WCPT atendiendo los principios éticos dirigidos a fomentar la autonomía de los pacientes.

El fisioterapeuta es el profesional responsable del movimiento y, al mismo tiempo, debe estar actualizado ya que la fisioterapia se mueve al mismo tiempo que avanza la ciencia. Obviamente, debemos profundizar en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la patología y, sobre todo, del movimiento humano, pero debemos considerar que la ciencia (a investigación fiable me refiero) nos proporciona constantemente nuevas pruebas sobre las cuáles deberemos desarrollar nuestra práctica asistencial para intentar mejorar nuestras intervenciones por el beneficio de los pacientes. Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo que significa ser fisioterapeuta y hacerse responsable de ello. El desarrollo de la profesión no es responsabilidad de unos pocos sino de todos. Como dijo el gran Steve Jobs “no hablemos de que nuestro producto es el mejor sino de las personas que forman parte de él”, y es que nuestra profesión necesita que cada uno de nosotros sepa lo importante que es formar parte de ella, crear una base con criterios y competencias comunes para favorecer el desarrollo firme de la profesión hacia el puesto que merece.

Desde mi punto de vista, la fisioterapia ya no se trata tanto del qué hago, cómo lo hago o para qué lo hago (que también) sino de… ¿en qué pienso cuando tomo la decisión de hacer algo? Pienso que esta es la clave para escapar de la imagen perpetuada del fisioterapeuta que aplica herramientas técnicas como el masaje, los estiramientos o las manipulaciones por no hablar de la conocida “fisioterapia avanzada” porque un fisioterapeuta es mucho más que alguien que aplica un conjunto de técnicas bajo su criterio, experiencia personal o tecnología a su alcance. La fisioterapia es una profesión y, como tal, debe estar basada en el conocimiento que nos aporta la ciencia. La palabra “diagnóstico” (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, “a través”, y gnosis, “conocimiento” o “apto para conocer”) cobra por tanto un papel fundamental en Fisioterapia porque alude, en general, al análisis que se realiza para determinar cualquier situación sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando. El diagnóstico fisioterápico representa el resultado de un proceso de razonamiento clínico que dará lugar en la identificación de disfunciones físicas, contraindicaciones, precauciones, mecanismos patobiológicos, influencias socio-ambientales así como el pronóstico y tratamiento ideal para cada caso en concreto. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

Desde la Audiencia Nacional (2010) se subraya que la palabra “diagnóstico” no pertenece a ninguna profesión en concreto sino que se establece desde el marco competencial de cada una. Los fisioterapeutas, como profesionales de primera intención en una sociedad que nos necesita, debemos tener claras nuestras competencias para establecer un diagnóstico ética y legítimamente correcto. Los fisioterapeutas diagnosticamos porque desde nuestro conocimiento preguntamos, escuchamos, anotamos, exploramos y contrastamos la información recopilada como ya hemos dicho. Un diagnóstico que nos servirá para establecer el tratamiento más preciso (en conjunto con el diagnóstico médico si es necesario para mejorar nuestra intervención) y que en ocasiones podrá tener una etiqueta en base al reconocimiento de un patrón clínico o por la identificación de alteraciones o discapacidades que sean relevantes en el problema de cada persona. En otras palabras, decir que un paciente tiene un “síndrome facetario cervical” o que presenta una alteración del patrón de movimiento cervical concordante con su problema no varía mucho siempre y cuando lo hagamos desde nuestro campo de conocimiento y nuestro paradigma de actuación. De poco o nada nos sirve a los fisioterapeutas etiquetas diagnósticas e inespecíficas como “lumbalgia” o “cervicalgia” porque hay numerosas variables que debemos estudiar ante términos tan poco específicos. El diagnóstico en Fisioterapia nos ayuda a reducir al máximo la incertidumbre de lo inespecífico. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

El Diagnóstico en Fisioterapia es necesario del mismo modo que la identificación de señales de alarma que nos hagan pensar que un paciente no es candidato a recibir tratamiento o que es necesario un abordaje multidisciplinar. Analizamos el movimiento y la función del mismo modo que consideramos la intervención de otros profesionales en caso necesario. Por esto mismo, también nos gustaría que otros profesionales sanitarios lo contemplen del mismo modo para derivarnos a los pacientes con problemas músculo-esqueléticos desde la Atención Primaria.

Cambiando de tema y siendo autocríticos, un problema existente es que durante nuestro proceso de formación como fisioterapeutas no se nos enseña a pensar racionalmente o, mejor dicho, por naturaleza humana, no hacemos muchos esfuerzos en estructurar nuestros pensamientos y, menos todavía, en ponerlos en tela de juicio. Resulta muy incómodo navegar dentro de la incertidumbre y tendemos a manejarnos en lo inespecífico desatendiendo a numerosas variables (por ejemplo, la historia natural del síndrome facetario que antes comentábamos). Actualmente existen grandes fuentes de conocimiento científico pero el fisioterapeuta sigue persiguiendo herramientas técnicas para aplicar en sus pacientes, bien por la demanda del usuario o por diferenciarse de su competencia a través de estrategias de marketing alejadas de la ética profesional. A partir de aquí nos deberíamos plantear numerosas preguntas…¿en qué pensamos cuando aplicamos dichas técnicas?, ¿nos hemos planteado hipótesis biológicamente plausibles?, ¿hemos podido descartarlas?, ¿nos podemos estar equivocando con nuestro paciente?, ¿hemos realizado una exploración sistematizada?, ¿hemos descartado la presencia de precauciones o contraindicaciones?, ¿hemos considerado la intervención de otro profesional?, ¿estamos aplicando nuestra técnica favorita en nuestro diagnóstico favorito?, ¿nuestro razonamiento se ha basado en teorías obsoletas según la ciencia actual?… Aquí viene otro problema…

Man with magnifying glass looking for coins

La fisioterapia ha sido víctima durante años del fanatismo. La pasión exagerada despertada por los fisioterapeutas hacia diferentes metodologías terapéuticas de moda, sin fundamento científico, o la idolatrez de estudiantes hacia docentes con creencias muy arraigadas e infundamentadas han estado mermando la evolución de la profesión según los criterios establecidos a nivel internacional (WCPT). Los métodos terapéuticos basados en una filosofía, en teorías obsoletas o en el “a mí me funciona” como única realidad, escapan de la racionalidad y ética necesaria en nuestra profesión. Esto no trata de hablar sobre qué método es mejor, qué método es peor o de que si otros conocimientos fuera de nuestras competencias son importantes para nuestro mejor bagaje terapéutico, sino de que todo el mundo debería regirse por los mismos criterios en búsqueda de la evolución. Movimiento, función y ciencia…ser fisioterapeutas, hacer fisioterapia, movernos con ella, centrarnos en el paciente y sus necesidades. El diagnóstico en Fisioterapia debe estar fundamentado en unas bases sólidas y comunes de conocimiento. Diagnóstico en Fisioterapia y punto.

La fisioterapia es una ciencia y la ciencia se basa en la lógica, en la racionalidad. En la búsqueda constante de respuestas a las preguntas planteadas según el conocimiento actual. Debemos abandonar el fanatismo y la irracionalidad cegada por falsas creencias hacia determinadas disciplinas sin fundamento o, yendo más lejos, hacia las pseudociencias. Seamos críticos con nosotros mismos y hagamos juicio de nuestros actos porque si nos equivocamos no pasa nada. Lo importante del error es hacerse consciente de él para intentar no volver a repetirlo durante nuestro interminable proceso de aprendizaje. El fanatismo ciega el pensamiento crítico por completo. La pasión racional nos puede llevar a investigar sobre aquellos huecos existentes en la investigación para el desarrollo del conocimiento así como en nuestras carencias a nivel clínico para poder mejorarlas. El beneficio de los pacientes merece todo esto y, los pacientes, son lo verdaderamente apasionante de nuestra profesión.

Producto del fanatismo es estudiar una carrera y terminarla escuchando cosas de otras profesiones ajenas a la fisioterapia antes que propias de la fisioterapia. Estudiantes acríticos adoctrinados por fanáticos con teorías falaces, autoritaristas y reduccionistas que deciden adentrarse en métodos terapéuticos ciertamente tenebrosos y fuera de las competencias estandarizadas a nivel internacional y propias de un fisioterapeuta. Está claro que tener una carrera universitaria no garantiza que la calidad y claridad mental sea la que sea. ¿Pensamos como fisioterapeutas con nuestros pacientes? Y, si es así, ¿en qué conocimientos basamos nuestros pensamientos?

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Esta es una de las claves del desarrollo del pensamiento crítico en la profesión porque cualquier persona, por supuesto, es capaz de pensar. Si no hay un pensamiento crítico, difícilmente nuestro razonamiento clínico va a poder basarse en conocimientos válidos procedentes de la investigación y la experiencia clínica. Pueden existir muchos terapeutas experimentados simplemente por el hecho de llevar años en la profesión pero esto no quiere decir que hayan seguido métodos contrastados, de forma crítica o de que hayan sido conscientes de que su propia percepción de las cosas les pueden haber hecho caer en un ciclo de autoconfirmación lejano al aprendizaje. Del mismo modo, es importante que los estudiantes de fisioterapia aprendan a pensar por sí mismos y, aquí, tener un docente con espíritu crítico será un punto clave. Y es que como dice nuestro compañero Eduardo Fondevila “no todo razonar en la clínica es razonamiento clínico”…

En conclusión, invito a todo profesional a que reflexione sobre su práctica habitual como fisioterapeuta. Invito a los pacientes a que se asesoren bien sobre el profesional al que acuden para el cuidado de su salud. Que sean exigentes y que pregunten siempre el porqué de cada decisión terapéutica en base a sus necesidades. Que sean críticos y que huyan de ciertas “terapias” sin ningún fundamento científico y que no dejen que les vendan la moto. Del mismo modo, que los estudiantes de fisioterapia sean conscientes de la importancia que tiene pertenecer a un colectivo como este y la responsabilidad que tienen en sus manos para el futuro de la profesión. Huyamos del fanatismo y seamos apasionados en todo lo que hacemos con un pensamiento crítico. Cambiemos poco a poco la imagen perpetuada del fisioterapeuta “técnico” para pasar al fisioterapeuta con unos conocimientos y competencias claras. Pensar en los mecanismos reales subyacentes a nuestras intervenciones centradas en la persona y no nos preocupemos tanto por las técnicas porque éstas no aportan conocimiento. En definitiva, seamos fisioterapeutas y hagamos que la Fisioterapia se mueva con nosotros.

PD: Recomiendo hacer una revisión de la web de la WCPT donde se describe el marco conceptual de la Fisioterapia a nivel Internacional aquí.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta y punto

BIBLIOGRAFÍA:

  • World Confederation for Physical Therapy. WCPT guideline for the development of a system of legislation/regulation/recognition of physical therapists. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Policy Statement: Regulation of the physical therapy profession. London, UK: WCPT; 2011.
  • World Confederation for Physical Therapy. Ethical principles. London, UK: WCPT; 2011.

Las costumbres no son saludables

Los fisioterapeutas solemos preguntar, escuchar (a veces), explorar, movilizar, masajear, estrujar, ejercitar, pinchar, estirar, vendar o electrocutar a los pacientes. Luego hay pacientes (¿clientes?) que juegan al bingo porque es a lo que su fisioterapeuta les tiene acostumbrados cuando van a su consulta cada semana o cada mes. Y siempre la misma historia, se sientan y juegan siempre la misma monótona partida. El paciente nunca comprende por qué nunca gana la partida pero continúa acudiendo cada semana o cada mes. Todo se convierte en costumbre y monotonía, no importa si el paciente se aburre con tanta partida porque el fisioterapeuta se encuentra cómodo haciéndole jugar a su juego preferido. Pobre paciente, ¿no? Siempre con su dolor y jugando al bingo…

Últimamente vi un vídeo por redes que me llamó a reflexionar sobre las barreras que podemos llegar a generar en la recuperación u “optimización” de nuestros pacientes/clientes…

 

Como fisioterapeutas ayudamos, monitorizamos y guiamos en la resolución de problemas de las personas. Escuchando lo que percibe cada persona en relación a su problema podremos llegar a comprender muchas cosas e intentar modificarlas si consideramos que pueden beneficiar el camino hacia la recuperación u “optimización” de la salud. Quizás las costumbres están para romperlas, ¿no creéis?…

Somos los profesionales del movimiento y disponemos de un gran conocimiento para aferenciar multitud de estímulos positivos en el sistema nervioso de los pacientes…¡activemos a nuestros pacientes por Dios!

Un punto de inflexión en la Fisioterapia valenciana #JICL16

Este fin de semana se celebró en Mutxamel (Alicante) la “Jornada Internacional de Fisioterapia neuromusculoesquelética en la columna lumbar” (#JICL16) organizada por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana en la que orgullosamente tuve la oportunidad de intervenir como moderador en una de las mesas de ponencias.

Este tipo de eventos son necesarios para colegiados y estudiantes y el ICOFCV ha puesto un listón muy alto tras organizar una Jornada con tanto contenido de calidad basado en el conocimiento más actual sobre dolor lumbar. Grandes ponentes Nacionales e Internacionales nos aproximaron aspectos como los diferentes sistemas de subclasificación, los mecanismos del dolor, los factores psicosociales, las barreras más comunes en la recuperación, las alteraciones estructurales y sensorimotoras, el manejo de la radiculopatía lumbar, etc, etc… Además de todo esto, un entorno ideal y una organización sobresaliente hizo que nos lo pasaramos todos a lo grande.

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Vicente Lloret hablando sobre yellow flags del terapeuta y las barreras en la recuperación

Pienso que por fin encontramos “un Colegio diferente” como apunta el Dr. Josep Benítez, nuestro Decano. Llegar al colegiado a través de eventos de esta calidad puede hacernos conscientes de lo importante que es caminar todos juntos cogidos de la mano. El colectivo debe estar muy unido para que la profesión siga evolucionando por el camino que le corresponde, el CONOCIMIENTO.

Precisamente por esto, estoy profundamente agradecido a mis compañeros del Comité Científico y miembros de la Comisión de Terapia Manual del ICOFCV ya que se han preocupado de hacer llegar a colegiados y estudiantes una fisioterapia de verdad, una “fisioterapia centrada en el paciente” como dice Vicente Lloret y basada en el conocimiento y no en técnicas y tratamientos que no definen la identidad y competencia de los fisioterapeutas. Agradecer especialmente al Dr. Enrique Lluch por dar el paso al frente que la Fisioterapia necesitaba en la Comunidad Valenciana.

Por último, agradezco la confianza de nuestro Decano y la Junta del ICOFCV por su apoyo incondicional para que esta Jornada se hiciera realidad por el bien de la Fisioterapia y fuera de ningún otro tipo de interés. El colegio somos todos y la Fisioterapia poco a poco está tomando un rumbo firme hacia el lugar donde merece estar. Todavía queda camino por recorrer (y lo que ya se lleva de antes)…esto no acaba aquí, solo hace que comenzar.

Como dice Josep, esperemos que esto haya servido para dar un punto de inflexión. Pero esto no se hace con palabras sino dando pasos al frente.

Seguiremos dando pasos poco a poco…

Jesús Rubio

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