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Fisioterapia en constante movimiento

Un blog de Jesús Rubio

Categoría

para mis pacientes

Hablando de cefaleas con el Dr. Dean Watson

Estos días hemos tenido en Valencia al Dr. Dean Watson al que he tenido el honor de conocer en persona y disfrutar aprendiendo de su sabiduría. Para quien no lo conozca todavía, Dean es un Fisioterapeuta australiano referente mundial en el abordaje de pacientes con dolor de cabeza y, con esto, ante todo gran persona, humilde y cercano donde los haya. Gracias Pepe por traerlo a Valencia.

A continuación, comparto una entrevista que Dean tuvo la amabilidad de conceder para su difusión en este blog…

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Hola Dean, ¿En qué momento y por qué decidiste especializarte en el tratamiento del dolor de cabeza?

En 1991 tras realizar mi Máster en investigación sobre la postura de la cabeza y el cuello y su importancia en el dolor de cabeza cervicogénico comencé a dedicarme exclusivamente al tratamiento de pacientes con dolor de cabeza.

Sabemos que no existe un gold estándar para el diagnóstico de la cefalea cervicogénica y que existe controversia dentro de la comunidad científica debido al solapamiento de síntomas con la migraña y la cefalea tensional. ¿Piensas que es más adecuado emplear el término clasificación en lugar de diagnóstico?

Yo empleo la palabra “diagnóstico” y no clasificación ya que lo que intento es ver si precisamente existe una implicación relevante de la columna cervical ya que se describen hasta 300 tipos diferentes de cefalea en la literatura. Para decir que el diagnóstico es cervicogénico se debe comprobar o demostrar clínicamente que las aferencias cervicales tienen una implicación relevante en el dolor de cabeza. Eso es lo que principalmente realizo en mis abordajes, ver si la columna cervical tiene influencia o no en el dolor de cabeza.

Según tu experiencia clínica, ¿qué aportan los criterios establecidos por la International Classification of Headache Disorders?

Estos criterios se establecieron en su momento por motivos de investigación y después se ha hecho un intento de transferir estos criterios para su uso en la práctica clínica. Pero hoy en día aunque se siguen usando como criterios clínicos desde el modelo biomédico con la intención de describir entidades diferentes, la evidencia científica nos dice que esto no es adecuado ya que parece ser que el dolor de cabeza primario se trata de un mismo problema con diferentes manifestaciones clínicas.

Háblanos un poco sobre los criterios que empleas en tu práctica clínica para confirmar que el dolor de cabeza es cervicogénico.

Considero principalmente dos criterios, el comportamiento del dolor de cabeza y/o la reproducción o resolución de los síntomas durante mi exploración. Si el comportamiento del dolor de cabeza es alternante, es decir, unilateral pero que puede cambiar de lado, podemos asegurar que el dolor de cabeza es de origen cervical. Si no es alternante, como puede ser un dolor bilateral característico en la migraña, no quiere decir que el dolor no sea cervicogénico pero la naturaleza alternante del dolor nos da más pistas sobre la causa del dolor.

Desde el punto de vista clínico, lo que hago es ver si puedo afectar al dolor de cabeza ya sea corrigiendo la postura, aplicando una retracción cervical así como empleando técnicas manuales. Lo más importante durante mi exploración es ver si mediante estas pruebas soy capaz de reproducir el dolor de cabeza y observar si los síntomas desaparecen mientras las mantengo. Esto es lo que me dice si la columna cervical tiene relevancia en el problema de mi paciente.

Por tanto, hay que afectar de alguna manera al dolor mediante postura o movimientos y/o que sea capaz de reproducir y resolver el dolor de cabeza mientras se mantiene una técnica para considerar la relevancia de la columna cervical.

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El profesor Watson aplicando una retracción cervical

Según lo que explicas durante tu formación y en base a tus años de experiencia, un 80% de los casos de pacientes con dolor de cabeza tiene su origen en la columna cervical. ¿Puedes explicar cómo has llegado a esa conclusión?

Llegué a esta conclusión, por un lado, gracias a la información de mis pacientes en consulta ya que tenía ese porcentaje de mejoría según mis registros. Por otro lado, esto mismo fue replicado por una encuesta realizada como trabajo de doctorado de una fisioterapeuta sudaustraliana.

Se habla mucho sobre los procesos centrales implicados en la migraña. ¿Hasta qué punto consideras relevante la implicación de la columna cervical en este trastorno?

Según los estudios que tuve que realizar para mi Tesis doctoral (Watson D, Drummond P. Cervical referral of head pain in migraineurs: effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014 Jun;54(6):1035-45) la reproducción del dolor de cabeza y la resolución mientras se mantiene la prueba da una relevancia y en estos estudios lo que hemos encontrado es que con el abordaje manual se puede producir una desensibilización a nivel del tronco del encéfalo en pacientes con migraña. Con esto podemos decir que los aferentes nociceptivos cervicales contribuyen al dolor de cabeza que presentan los pacientes con migraña.

¿Qué factores contribuyentes consideras relevantes de forma habitual en tus pacientes con dolor de cabeza?

Principalmente la posición de la cabeza adelantada o posiciones en las que el cuello tiene que estar en flexión mantenida. Esto es lo más importante sin duda.

¿Crees que el fisioterapeuta es el profesional más adecuado para la valoración y tratamiento del dolor de cabeza? ¿Por qué?

Sí porque mi experiencia me lleva a pensar que los aferentes cervicales están subestimados en el proceso de sensibilización del dolor de cabeza primario y los fisioterapeutas somos los profesionales con las habilidades necesarias para incluir o excluir estos problemas de aferencias cervicales en el dolor de cabeza primario mediante pruebas de movimiento y/o técnicas manuales.

 

LECTURA RECOMENDADA:

Watson D, Drummond P. Cervical referral of head pain in migraineurs: effects on the nociceptive blink reflex. Headache. 2014 Jun;54(6):1035-45

 

Historias para no dormir de un doctorando

La entrada de hoy es totalmente egocentrista pero ya sabéis para lo que escribo la mayoría de las veces en este blog, para un desarrollo de ideas y reflexiones en relación a la Fisioterapia.

La vida me dio la gran oportunidad de desarrollarme en una profesión que me apasiona y que me da algún que otro dolor de cabeza. Pero ya se sabe eso de “sarna con gusto no pica”. En mi caso, el decidirme a seguir con los estudios de doctorado no tiene un objetivo final de conseguir una plaza como profesor de Universidad, ser un gran investigador o llenarme la boca con aquello de denominarse “Doctor”. Mi inquietud y culito de mal asiento me han llevado a apretar todavía más la agenda entre familia, amigos y pacientes. Poco tiempo queda ya para uno mismo y, justamente por esto, el punto crítico que queda es elegir una Tesis en un tema que me motive y apasione.

El tema en el que vas a dedicar años de tu tiempo y mucho sacrificio merece una especial atención. Lo primero, debe servir para leer, revisar y asentar en relación a un campo de conocimiento específico dentro de la Fisioterapia. Adquirir profundos conocimientos en relación a un tema de tu interés. Lo segundo, que te aporte conocimientos que puedan ser aplicados en tu práctica clínica. Me considero clínico, todo lo que he aprendido hasta ahora ha sido con la intención de mejorar mis herramientas de cara a afrontar los problemas de los pacientes que entran por la puerta de la consulta. Una Tesis Doctoral debe diferenciarte desde el conocimiento. Desarrollar una Tesis debe ser un gran aporte de motivación para estudiar sobre un tema. Aplicar este conocimiento en tus pacientes día a día debe ser una recompensa. No seré un gran investigador en un futuro pero mis pacientes agradecerán el tiempo de estudio dedicado. O eso quiero pensar.

En fin…comencemos y que la evidencia nos acompañe!!

Jesús Rubio

Fisioterapeuta con dolores de cabeza

Hipocondría

La paciente entra desbocada a consulta y acompañada (obligada) por su madre. Cuando lo primero que comenta nada más abrir la boca es “Jesús, tengo la espalda torcida” mucho me hace pensar en el cuidado que voy a tener que llevar a partir de entonces con mis mensajes. Curiosamente no hay síntomas por los que viene a verme…solo una larga historia “en” sus espaldas.

Hacemos la entrevista según sistemática, descartamos posible patología de gravedad, elaboramos hipótesis en base al relato subjetivo del paciente…documentamos.

No existe un problema aparente, solamente factores psicosociales y/o posturales que pueden contribuir a ello. Exploramos…y aquí es donde debemos llevar cuidado en encontrar “contracturas”, “bultos” o “músculos montados”. ¿Podemos encontrar algún signo físico que sea relevante según la clínica del paciente? Si no es así, explorar y lanzar un mensaje adecuado para el paciente. Un mensaje de seguridad a través de nuestras manos, de los movimientos evaluados, de nuestras palabras. Quizás el paciente, pervertido y avasallado por sus creencias, está esperando a que encontremos ese “bulto” o “contractura” tan malo que le ocasiona su dolor. No se reproducen síntomas, no hay movimientos limitados, no hay bultos…quizás estemos equivocados pero en principio no vemos ningún tipo de alteración que sea relevante tras nuestras pruebas.

Hablamos y educamos en relación a esos factores que están presentes tras nuestra evaluación del caso. No seguimos con ningún tratamiento y más habiendo aclarado el motivo de consulta “quiero saber por qué se me carga la espalda”. En este caso habría que cuestionarse si el aplicar un determinado tratamiento en la “zona de peligro” por aquello de “descargar porque nos pagan por ello” podría reforzar todavía más la creencia frágil y patologizada que se inició en la adolescencia tras la visita a aquél señor de bata blanca un tanto “brusco” en sus palabras. Manejamos e intentamos modificar aquellos factores que pueden contribuir a su problema. Aliviamos al paciente con nuestro mensaje.

También me pagan por escuchar y hablar con las personas. Así de simple.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

Fisioterapia y carnaval

Paciente habitual y convencido de la ciencia fisioterapéutica,  la última sesión con mi fisio de confianza coincidió en tiempo con las fiestas de Carnaval y por una extraña asociación de ideas me remonté a unos pocos años atrás cuando salir de una sesión terapéutica y verme en el espejo parecía uno estar preparado para irse de fiesta de carnaval, tal era la maraña de tiras de colores pegadas al cuerpo de mil formas, en “V” en “Z” , más “V” está vez invertida,  de color rosa una, morado la otra, verde…en definitiva, mi espalda parecía un árbol de Navidad.

Menos mal que esa “fiebre” llamémosla “moda” pasó y hoy día es raro observar a deportistas en general y en los gimnasios en particular a individuos “marcados” con las tiras de colores. Pero tiempo atrás parecía que ir a un fisio y no salir coloreado, era una pérdida de tiempo o denotaba que el profesional era “chungo” y que sus técnicas no se correspondían con los tiempos.

Desde mi ignorancia creo que la excesiva utilización de tiras adhesivas de colores (se consideraba un exabrupto llamarles esparadrapos, aunque eso son) ha remitido y si a fecha de hoy se utilizan lo son con más prudencia y personalización, colocándose a aquellos pacientes a los que pueden beneficiar y no en general a todo el mundo, técnica sin duda que, en ocasiones posiblemente contadas y de forma individual pueden ser beneficiosas y de modo universal solamente producen desconfianza y temor a caer en el engaño cuando obedecen a una tendencia o interés mercantil lejano a los intereses terapéuticos.

Ha pasado el tiempo y aquella moda se quedó en anécdota, no obstante hay que estar prevenidos no vaya a ser que cualquier día a alguien se le ocurra desempolvar esa técnica añeja sacándola como la última novedad utilizada en los EEUU…

Un paciente con las ideas claras

Relato de una paciente con dolor

Todo empezó en verano, justo a punto de irnos de vacaciones. Esta es la época del año más deseada; sin embargo también trae consigo mucho estrés.

Yo trabajo en la universidad y tenía varios trabajos por concluir, con mi madre en cama, con mi hijo sin cole, con mi hermano de visita con su familia (viven en Brasil),…..limpieza, maletas…..apareció el dolor.

De crucero con los amigos lo pasamos muy bien, pero las excursiones, el gimnasio, el baile…(había que aprovechar), hicieron mella en la articulación de mi cadera, y a la vuelta me diagnosticaron una bursitis por sobrecarga en la articulación de la cadera-femur de mi pierna derecha.

A la semana partíamos a Alemania y reconozco que en el aeropuerto se me escapó alguna lagrimilla por los pinchazos, el dolor y la incertidumbre de irme en aquellas condiciones al extranjero.  Estaba tomando varios productos de herbolaria específicos para el dolor articular y regeneración del cartílago, también ibuprofeno para la inflamación. Tuve suerte y algo mejoró pero el dolor, que me llegaba casi hasta la rodilla, persistía.

A mi regreso a España, quince días después, tuve otro episodio fuerte de dolor y en urgencias tan sólo me inyectaron un analgésico. Cuando por fin conseguí que me atendiera un traumatólogo, éste me recetó antiinflamatorios orales, pero como no remitían las molestias, en las siguientes citas me infiltró esteroides (tres veces, sin hacer ninguna prueba diagnóstica salvo la de la simple exploración). La primera infiltración calmó el dolor y me animó a seguir con el tratamiento; sin embargo en las siguientes no noté mejoría, de hecho, incluso en ocasiones me despertaba el dolor en mitad de la noche, lo que me producía mucha desazón.

Estaba desconcertada, no podía entender que sucedía. El traumatólogo me dijo que la inflamación era difícil de tratar y me envió a rehabilitación con corrientes, onda larga, ultrasonidos,…., pero aquello no me aliviaba.

Finalmente acudí al fisioterapeuta que mi cuñado me recomendó. Llegué a la consulta sin muchas esperanzas de encontrar la solución a un problema que me tenía preocupada, confundida y bloqueada en mi vida, pero al mismo tiempo, no quería que me mareasen más. Por eso fui sincera y le dije al fisioterapeuta que no estaba segura de haber acudido al profesional adecuado (yo sé que este comentario le molestó). Ante mis dudas sus palabras fueron: “tranquila que yo no te voy a engañar, según lo que vea, si puedo ayudarte, te ayudaré, y en caso contrario te lo diré”.

A partir de ahí, hizo un examen exhaustivo de cómo empezó el dolor, cómo era el dolor, y a continuación hizo un examen físico de movilidad y resistencia. La conclusión fue aplastante: “tu dolor no es funcional, lo que significa que no hay ninguna lesión física que te produzca el dolor”. Estuvo largo rato hablándome sobre el mecanismo del dolor y me recomendó que leyera un libro divulgativo, basado en estudios científicos, donde se explica como el sistema nervioso, distribuido por todo nuestro cuerpo envía información al cerebro y como este produce respuestas de acuerdo con la evaluación de toda la información recibida [1].

Después de la consulta comprendí que me había anclado al dolor por mis temores (entre ellos el temor a la sobrecarga), y que esto era un mecanismo natural de defensa de mi cuerpo.

Decidí que tenía que reeducar a mi mente, para que entendiera que cualquier estímulo sobre mi cadera no suponía ningún peligro. Conté lo que me sucedía a mis familiares, amigos, compañeros,…leí el libro, comprendí y hablé con mi cuerpo….mis frases: “tranquila, esto es andar,…..esto es presión….., esto es estírame…. y esto correr”, llevé mi atención a aquellas partes de mi cuerpo más relajadas, estaba convencida de que podía recuperar ese confort en todo mi cuerpo. El dolor fue remitiendo poco a poco, a los 15 días ya estaba superado y me sentía FELIZ.

Volví a la consulta de mi fisioterapeuta, 20 días después de la primera cita, y lo sorprendí con mi mejoría. Hablamos del proceso, reflexionamos y reformulamos mi preocupación inicial debido a mi pérdida de control en “no comprendo qué me está pasando”. Después de esto hasta me hizo un masaje relajante en la espalda (a petición mía). Me pidió que escribiera mi experiencia para compartirla con otros pacientes y me pareció muy buena idea, pues esta sería la única utilidad que tuvo mi dolor: inspirar la resolución de aquellos que puedan pasar por un caso parecido al mío.

Una paciente agradecida

BIBLIOGRAFÍA:

[1] Butler D., Moseley L., Sunyata A., Explicando el dolor, Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2010, ISBN: 978-0-9750910-8-1

 

Por una correcta promoción de la salud

Estos días nuestro compañero Iván de la Calle (@Ivan_CalleHaro) nos ha compartido un interesante estudio de O´Sullivan donde, a parte de desarrollar su algoritmo clínico en pacientes con dolor lumbar agudo (figura), hace un énfasis muy claro del qué debemos decir y, sobre todo, qué NO debemos decir a un paciente que acude a nosotros con dolor lumbar para no facilitar un efecto nocébico en su problema y convertirnos, así, en parte del problema. Promover creencias sobre daños estructurales con frases como “tienes una hernia discal/artrosis/artrisis/contractura (en el mejor de los casos)”, “tu espalda está lesionada”, “tienes una espalda de persona de 70 años”, “tu dolor es del desgaste”, etc. Promover el miedo con frases como “tienes que tener cuidado porque te puedes hacer daño”, “tu espalda está débil”, “tienes que evitar agacharte”, “cuidado porque se te puede partir la espalda”, etc. Promover perspectivas negativas con frases como “tu espalda se desgasta a medida que envejece”, “este daño va a estar para el resto de tu vida”, “puedes acabar en una silla de ruedas”, “te duele por tu lesión”, “si sientes cualquier dolor, ¡para!”, “guíate por tu dolor”, etc, etc… son mensajes que nos podemos ahorrar y MUCHO en pacientes con dolor lumbar inespecífico (85-90% de los casos).

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Imaginad el daño que podemos llegar a hacer en el 85-90% de las personas que se presentan con dolor lumbar en nuestras consultas. Pensemos en esto por favor y no seamos un nocebo. Está bien tener la anatomía y la patología en la cabeza pero no hace falta que la vomitemos en la cabeza de un paciente biopsicosocial. Sobre todo si ni siquiera sabemos cómo perciben su problema.

Ahora bien, justo al día siguiente de leer este interesante artículo, un Colegio Profesional lanza como “promoción de la salud” la antítesis de todo lo comentado anteriormente…

“Cargar mal las maletas puede ocasionarte contracturas, lesiones tendinosas y hernia discal”

Por lo que tengo entendido e intento llevar a cabo con mis pacientes, esto se distancia mucho de la definición de “promoción de la salud”. Es iatrogenia en estado puro. La salud positiva es una forma de ver las acciones en salud, focalizando la mirada hacia lo que permite un mayor control sobre la salud y su mejora. Esta aproximación hace mucho más accesibles las acciones orientadas hacia al bienestar, al crecimiento y al envejecimiento saludable. La nueva óptica conocida como perspectiva salutogénica e introducida por Antonovsky a finales de los años 70,  pone énfasis en aquello que genera salud y no en lo que genera enfermedad. Es sencillo, el movimiento genera salud, el miedo genera enfermedad. De este modo se propone romper el actual paradigma biomédico donde la salud se entiende desde la perspectiva de los riesgos y la patología y caminar hacia un concepto salutogénico en el que se estudian los factores que contribuyen a que las personas mantengan y aumenten su bienestar en todas las dimensiones de la persona (“haz ejercicio físico regular”, “muévete”, “no te quedes toda la tarde en el sofá”).

Llevar a cabo la práctica desde esta perspectiva sigue siendo un reto emergente, actual y de futuro para la salud pública en el ámbito comunitario y en el de la clínica, así como en el terreno de la investigación y la formación de profesionales. Sin embargo, todavía hace falta evidenciar el resultado de estos modelos y para ello hacen falta pruebas tanto en el ámbito de ciencias de la salud como en ciencias del comportamiento humano. En un contexto de crisis global y de cambios económicos profundos, que afectan a las personas y potencian las desigualdades sociales que repercuten en la salud, esta perspectiva de la promoción de la salud desde el bienestar es más necesaria que nunca. El nuevo marco salutogénico se centra en los recursos disponibles y puede servir a las personas para comprender y gestionar lo que les pasa en la vida permitiendo afrontarlos desde la toma de conciencia de lo que somos capaces de hacer.

Por tanto, desde las redes, desde la consulta con nuestros pacientes, desde las Universidades y, sobre todo, desde cada Colegio Profesional (que somos todos los colegiados, recuerdo), debemos poder hacer un buen uso de la promoción de la salud. Nuestra sociedad lo merece y los fisioterapeutas tenemos mucho que poder aportar porque lo de “más vale prevenir que curar” no sé hasta qué punto es del todo correcto y, además, la gente ya tiene suficiente miedo de pensar en cómo va a llegar a fin de mes…

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

O´Sullivan P, Lin I. Acute Low Back Pain. Beyong drug therapies. Pain Management Today 2014; 1 (1):8-13.

Juvinya-Canal D. Salutogénesis, nuevas perspectivas para promover la salud. Enferm Clin. 2013;23(3):87—88

Estiramientos: rompiendo mitos y acercando realidades

Ayer tuvimos el honor de tener en la Clínica al Dr. Josep Benítez hablando con la pasión que le caracteriza sobre lo que dice la ciencia acerca del uso de algo que en la calle parece que conocemos todos, los estiramientos. Primero se hizo un taller más extenso para un grupo de fisioterapeutas y Licenciados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte y más tarde para pacientes que suelen hacer deporte y que alguna vez han acudido a consulta con algún tipo de problema o inquietud derivada de su actividad física habitual. Este tipo de actividades forman parte de nuestra filosofía basada en la divulgación de la ciencia hacia los pacientes que esperamos tenga el mismo éxito en próximas fechas.

Después de hacer una introducción sobre anatomía, histología, fisiología y biomecánica del tejido miotendinoso, el Dr. Benítez pasó a hacer una diferenciación conceptual entre flexibilidad, estiramiento y elongación muscular. En resumen, el punto clave sería el mantenimiento de la flexibilidad dependiendo de las características de cada actividad deportiva y, para ello, podemos usar los estiramientos. La flexibilidad es el máximo rango de movilidad de una articulación y en ella pueden afectar diversos factores. Dependiendo de la actividad física del sujeto, un menor o mayor rango puede ser relevante. Por ejemplo, una persona sedentaria (que trabaja 8 horas delante de un ordenador) puede ver disminuida su flexibilidad debido a la atrofia y retracción muscular pero tampoco corre un riesgo de lesión por ello ya que su actividad no le requiere llegar al máximo recorrido articular. Sin embargo, para un saltador de longitud, seguramente será mejor que mantenga una buena flexibilidad por si las moscas…

Respecto a los beneficios del estiramiento en nuestros pacientes, una respuesta clara, “depende”. Depende del tipo de estiramiento que se realize y depende de la actividad física de cada persona.

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Los estiramientos pasivos estarían indicados para las “contracturas musculares” con el fin de inducir la relajación del músculo, atendiendo a sus propiedades viscoelásticas pero en los casos de sedentarismo, sin embargo, es más apropiado indicarle al paciente que se mueva cada cierto tiempo para conseguir mejores beneficios de irrigación local y evitar la isquemia. Sí, una mala postura frente al ordenador podría ser un factor contribuyente pero este ya es otro tema que merece otra entrada.

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El Dr. Benítez durante su charla divulgativa para pacientes.

Los estiramientos dinámicos parecen ser los más apropiados en deportistas ya que interpretan mejor la actividad en la que se somete la capacidad elástica de la musculatura. Y, para ello, los fisioterapeutas debemos analizar la biomecánica de cada deporte atendiendo a amplitud de trabajo, trabajo muscular (concéntrico, excéntrico…), movimiento multidimensional de cada gesto deportivo, etc. además de las características físicas de cada persona.

Según la literatura, los estiramientos más apropiados para conseguir una mayor flexibilidad son los de pre-contracción o, más conocidos como “post-isométricos” (Page, 2012). Eso sí, cuando hablamos de beneficio de los estiramientos sólo encontramos algo de evidencia en relación al tono de la musculatura y no en los casos de rigidez articular. Por tanto, se ponen en tela de juicio algunos procedimientos enfocados a ganar flexibilidad mediante el estiramiento en pacientes con rigidez articular.

Respecto al tema de la prevención, que es uno de los temas interesantes para nuestros pacientes, las preguntas son…¿para qué estiramos?, ¿cuándo es mejor estirar?, ¿cómo hay que estirar?, realmente, ¿podemos evitar lesiones estirando?. La respuesta es clara, “depende”. Por ejemplo, para pacientes que requieran potencia, explosividad y/o precisión técnica en su práctica deportiva habitual, un estiramiento estático previo a la actividad puede ser perjudicial ya que, atendiendo a nuestro sistema propioceptivo, podemos variar drásticamente la sensibilidad de los mecanorreceptores periféricos con la consiguiente mal adaptación en el córtex somatosensorial. Aquí hablamos de eficacia y rendimiento porque según la investigación no hay evidencia de que los estiramientos eviten lesiones si se realizan antes de la actividad (Jarvinen, 2007) pero lo que sí está claro es que las lesiones por sobreuso tienen una mayor prevalencia (Lauersen, 2014). Quizás el concepto “reposo” o “recuperación” son más apropiados para la prevención de lesiones pero esto último hay mucha gente que se niega a comprender…Del mismo modo, tampoco se ha visto que los estiramientos sean clínicamente relevantes a la hora de reducir las agujetas post-ejercicio (Herbert, 2011).

Parece más apropiado hacer una sesión de estiramientos fuera de la sesión de entrenamiento con el objetivo de mantener la flexibilidad de los tejidos o relajar la musculatura (Behm, 2011). Eso sí, regla de oro: ¡nunca estirar tras un pinchazo o tras sufrir molestias durante el entrenamiento! porque entonces sí podemos provocar una lesión mayor (no sabemos la integridad anatómica de las fibras musculares y podemos favorecer una mayor lesión). Pero hay que recordar que esto siempre dependerá del tipo de ejercicio. Por ejemplo, estiramientos pasivos para relajar en el ciclismo porque solo se trabaja en amplitud interna y dinámicos excéntricos en el fútbol porque se trabaja en amplitud completa. A excepción de deportes que no requieran amplitudes muy amplias de trabajo como el ciclismo, el trabajo excéntrico ha mostrado ser un método beneficioso para conseguir una mayor flexibilidad en las extremidades inferiores (O´Sullivan, 2012). Por otro lado, se ha mostrado que el estiramiento del cuádriceps y de los abductores de cadera pueden ser beneficiosos para el manejo del síndrome patelofemoral (Rixe, 2013) y que el estiramiento del tríceps sural puede incrementar la dorsiflexión del tobillo tras un esguince (Terada, 2013).

En conclusión, parece que el estiramiento no previene por sí mismo cualquier lesión. Para esto cobran una vital importancia el trabajo de la fuerza, la propiocepción y la flexibilidad y, aquí, los estiramientos solo forman una parte de lo que un deportista debe considerar además de mantener una alimentación e hidratación apropiadas para su actividad habitual. En caso de duda sobre el uso de los estiramientos lo mejor será no estirar, así de simple. Para eso, también se puede consultar al fisioterapeuta porque ya se sabe, “depende”.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Jarvinen M. Muscle injuries: optimising recovery. Best Practice & Research Clin Rheumatol 2007; 21(2):317-31.

Lauersen J, Bertelsen DM, Andersen L. The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta_analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2014;48:871-77.

Herbert RD, de Noronha M, Kamper SJ. Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise: a review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7, art:CD004577.

O´Sullivan K, McAuliffe. The effects of eccentric training on lower limb flexibility: a systematic review. Br Sports Med 2012;46:838-45.

Terada M, Pietrosimone B. Therapeutic interventions for increasing ankle dorsiflexion after ankle sprain: a systematic review. Journal of Athletic Training 2013;48(5):696-709.

Impingment subacromial y discinesia escapulohumeral

En el impingment subacromial o síndrome de dolor subacromial, la sintomatología se relaciona con los tendones de los músculos del manguito de rotadores, el tendón de la porción larga del bíceps y la bursa subacromial asociada. Se cree que el dolor aparece cuando se reduce el espacio subacromial debido a patomecanismos o a inflamación y/o degeneración de los tejidos blandos (común en personas mayores de 40 años), lo que puede incrementar el volumen dentro del espacio subacromial (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

Muchas veces el dolor es inespecífico al principio pero, posteriormente, se localiza en la superficie anterolateral del acromion y la articulación acromioclavicular y, sobretodo, en el punto de inserción del tendón del supraespinoso sobre la parte anterosuperior de la tuberosidad mayor del húmero. El dolor nocturno es típico de esta afección y el paciente suele tener dificultad para recostarse sobre el hombro afectado. Siente dolor al cargar objetos y a levantarlos con el codo extendido por encima del nivel del hombro (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

El arco doloroso que muestra un paciente con esta patología se sitúa entre los 60º y 120º de abducción (separación del brazo), siendo en estos puntos donde los tejidos afectados quedan comprimidos entre el acromion y la cabeza humeral. Es frecuente que la movilidad activa y pasiva se encuentre restringida por dolor y debilidad en los movimientos de flexión, abducción y rotación de hombro a los que se asocia, muchas veces, una fibrosis e inflamación de la cápsula articular glenohumeral posterior (Rene C, 1983).

Esto puede ocasionar compresión de las estructuras tendinosas que pasan por debajo del acromion y del ligamento coracoacromial, sobretodo durante la abducción del hombro. Las lesiones repetidas y la degeneración del tendón del supraespinoso constituyen una causa típica de síndrome de compresión. Al fallar el manguito rotador en su acción de estabilización de la cabeza humeral, el potente músculo deltoides empuja el húmero más hacia arriba, lo que podrá producir un agravamiento progresivo de compresión subacromial limitando la función del hombro, restringiendo el rango de movilidad voluntario y alterando el ritmo escapulohumeral. La evolución natural de esta afección comienza por una tendinopatia pudiendo progresar hasta la degeneración severa del manguito rotador y eventualmente su desgarro en el peor de los casos, por lo que una sutura quirúrgica sería la técnica apropiada de intervención (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

La discinesia escápulo-humeral se define como una alteración en la posición y movimiento normal de la escápula durante los movimientos de la articulación escápulo-humeral. Ocurre en un gran número de lesiones relacionadas con el hombro, en un 68% de los casos, y son causadas por disfunciones neuro-músculo-esqueléticas que inhiben o desorganizan la activación de los patrones musculares encargados de estabilizar la escápula en todos los movimientos del hombro (Kibler WB, McMullen J, 2003).

En la bibliografía consultada (Kliber WB, Uhl TL, 2002), (Tyler TF, 2000), (Donatelli RA, 2003), (Decker MJ, 1999) se describen los siguientes factores que pueden crear estos patrones anormales:

  • Postura: Una pronunciada cifosis e incremento de la lordosis cervical puede producir un incremento de la tensión dural y una excesiva protracción de la escápula, incrementando la posibilidad de impingment subacromial. Además, fracturas de clavícula, lesiones de la articulación acromioclavicular, inestabilidades o artrosis degenerativa pueden alterar la cinemática de la escápula, impidiendo su movimiento normal.
  • Alteración de la función muscular: Para llevar a cabo la estabilización escapular, se necesita el trapecio superior y medio, el elevador de la escápula, los romboides y el serrato anterior. Para la elevación escapular se necesita el trabajo sinérgico del trapecio superior, angular y los músculos romboides. También es importante la activación del trapecio inferior y serrato anterior para mantener el movimiento normal de la escápula, sin una excesiva elevación, durante la elevación del miembro superior. Lesiones del nervio torácico o nervio espinal, pueden alterar estas funciones, pero la más común es esta musculatura estabilizadora sufra alguna lesión directa, tenga algún microtraumatismo, sean fatigados por sobreuso o se hayan inhibido como resultado de un largo periodo de trabajo en condiciones dolorosas.

El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones, ligamentos y cápsula articular) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso central (SNC) y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta motora (Kliber WB, Uhl TL, 2002), (Tyler TF, 2000). El funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como resultado un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración del movimiento (Donatelli RA, 2003).

La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo complejo de asociaciones musculares y, por ello, el objetivo terapéutico en la recuperación del hombro se podría basar a priori en estos principios fundamentales:

  • Normalización de la movilidad articular: Ampliar el rango de movilidad articular mediante movilizaciones pasivas y/o movilizaciones con movimiento (Mulligan) (Ho CY, Sole G, 2009), (Kachingwe AF, 2008) para mejorar las condiciones de trabajo de la musculatura escapular e impedir el riesgo de funcionamiento deficiente de la articulación glenohumeral debida a un “fallo posicional” de la cabeza humeral, normalmente descrito en posición anterior y superior. En fases agudas, con una dominancia del dolor, se deberán realizar movilizaciones suaves sin pretender ampliar el rango articular.
  • Relajación miofascial: Terapia manual para normalizar el tono muscular periarticular.
  • Movilización del sistema nervioso: para reducir la posibilidad de existencia de mecanosensibilidad neural elevada relevante para el cuadro del paciente tras un proceso de inactividad por dolor.
  • Readaptación funcional: Los ejercicios terapéuticos y las técnicas de reeducación propioceptiva solicitan grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora normal del individuo para lograr así la facilitación neuromuscular y restablecer los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia. La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar mayor velocidad al movimiento.

Aunque mucha de la explicación desarrollada durante esta entrada se basa en la patología y la biomecánica y no tanto en los mecanismos del dolor, no debemos olvidar conocer las posibles fuentes implicadas en este tipo de trastornos siempre desde un enfoque biopsicosocial del problema. Del mismo modo, no debemos pensar únicamente en el hombro cuando estamos delante de un paciente sino también debemos descartar otras posibles fuentes implicadas como la columna cervical. A partir de toda la información recopilada durante nuestro proceso de razonamiento clínico, el fisioterapeuta podrá establecer diferentes estrategias de intervención en las fases iniciales con un buen pronóstico de recuperación mediante un tratamiento conservador.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

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