Este fin de semana he asistido como ponente en la XXVII Jornada de Fisioterapia en Atención Primaria organizada por el SACYL y la Junta de Castilla y León celebrada en Palencia. Maravillosa tierra que tendré la oportunidad de volver a visitar junto a la familia. Muestro aquí mi agradecimiento al Comité organizador (en especial a Ana Rodríguez por la confianza depositada en mi presencia) y al conocimiento compartido por grandes compañeros fisioterapeutas como Iván de la Calle, Tirso Docampo y Miguel Ángel Galán.

A pesar de no llevar a cabo mi labor asistencial en la salud pública sino en la privada, los colegas con los que tuve la oportunidad de compartir y contrastar vivencias me expusieron la situación en su práctica clínica. En realidad, la atención primaria no debería ser diferente dependiendo del contexto asistencial, público o privado, donde el fisioterapeuta es, o debería ser, un profesional de primera intención. Por desgracia, todavía existen muchas barreras que impiden al paciente ser atendido con una garantía de calidad. El jerarquizado sistema sanitario y los protocolos desfasados de tratamiento siguen anclados dentro de un sistema arraigado donde el modelo biomédico campa a sus anchas con persistencia.

El sistema no permite que el fisioterapeuta pueda mostrar su imagen como profesional de primera intención. La “rehabilitación” donde incoherentemente un profesional que no es fisioterapeuta receta “fisioterapia”, las mutuas, la oferta basada en tratamientos pasivos desde el ámbito privado no hacen más que perpetuar una imagen de nuestra profesión como un recurso técnico y no como lo que es. Compañeros, tengámoslo claro, nada de esto es fisioterapia. Simplemente es un secuestro de ella dentro de un sistema poco eficiente que hace oídos sordos al buen trabajo de muchos compañeros que luchan cada día por mostrar los beneficios de la fisioterapia por y para los pacientes. Hacen falta datos y, como dice nuestro compañero Miguel Ángel Galán, mostremos con estudios de coste-efectividad para mostrar con números el papel de la fisioterapia en la salud. En palabras de Tirso Docampo “no tiene sentido protocolizar tratamientos de 20 sesiones en 20 sesiones, es necesario el criterio del fisioterapeuta. Es necesaria la valoración funcional del fisioterapeuta”.

Adiós a los protocolos desactualizados que abogan por el uso irracional del ultrasonido o la “lámpara de calor” para el dolor lumbar. Adiós a la jerarquización en cascada que no hace más que sobrediagnosticar y tratar a numerosos pacientes con problemas inespecíficos. Adiós a los médicos que hacen oídos sordos a compañeros fisioterapeutas que proponen ideas de mejora desde la fisioterapia. Necesitamos gente comprometida por fomentar este tipo de cambio en busca de la evolución. Este fin de semana tuve el placer de conocer mucha gente implicada en el cambio. Esto es necesario.

La confianza de la sociedad en los profesionales de la salud es un elemento clave para que un sistema sanitario proporcione un estándar de calidad. Esto es sencillo, el paciente que no confía en su fisioterapeuta o médico, difícilmente va a poder mejorar su condición. Por este motivo, para mejorar la confianza y seguridad de los pacientes como profesionales de primera intención, mi ponencia “Mensajes que viajan hacia la recuperación en pacientes con dolor lumbar” abordó aquellos aspectos en la relación terapéutica y la comunicación que pueden guiarnos en el camino hacia la recuperación con un enfoque basado en la persona.

Alejándonos del fisioterapeuta como un ente “técnico” desde un punto de vista social y adentrándonos en un marketing basado en el conocimiento y la actividad física y, sobre todo, como seres humanos que somos, debemos ser conscientes de lo importante que es introducir con seguridad el movimiento en el contexto y función de cada persona. Nuestra principal herramienta para ello, la comunicación con el paciente “alumno”. Quizás debamos también huir de este concepto patologizado de las personas. Hagamos que los pacientes no sean pacientes sino alumnos.

La comunicación puede ayudarnos a potenciar la modulación endógena del dolor gracias a la especificidad de nuestras palabras. Las palabras son inputs de conocimiento que viajan a través del sistema nervioso humano con todo su significado biopsicosocial. Nuestros objetivos terapéuticos con el alumno: generar confianza y seguridad, mejorar el autocontrol, hacerle partícipe de su problema y hacer consciente su compromiso.

Pero de poco sirve que los fisioterapeutas nos formemos en estos aspectos comunicativos basados en un enfoque salutogénico cuando en la siguiente consulta, otro profesional sanitario contradice mensajes de seguridad con un rotundo “la hernia es como el tamaño de una patata, te está pinzando los nervios”. Ya cansa luchar con este tipo de barreras  con un desfasado pensamiento estructuralista. Waddell (1987) ya se plantó y dijo a los médicos “Señores, debemos dejar de operar a los pacientes con dolor inespecífico. La cirugía no es efectiva”. La biología nos explica muchas cosas, a veces, pero en la mayoría de ocasiones no ayuda pretender buscar de forma incesante la causalidad del dolor desde un enfoque patoanatómico. A día de hoy y, pese a que mucha investigación sigue por este camino, no disponemos de pruebas clínicas útiles que nos orienten a saber cuál es la causa.

Y esto es importante porque gran parte de los problemas derivan de esta poca homogeneidad en la educación terapéutica, en el lenguaje, en las palabras. Pero esto depende mucho del sistema educativo basado en la enfermedad donde todos hemos aprendido desde la infancia. Esperemos que los jóvenes de hoy, dispongan de mejor salud mañana y, lo mejor, que no acudan por problemas derivados del sedentarismo y la educación basada en la enfermedad en busca de un tratamiento. La demanda basada en la enfermedad. El futuro de la fisioterapia será mejorar la calidad de vida de todas aquellas personas donde la medicina a conseguido dar más años de vida. A veces, más no es mejor…¿educamos a nuestros jóvenes?

Después de un repaso al artículo de obligada lectura de O´Sullivan (O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13) donde se describen aquellos mensajes que pueden alarmar o ayudar a los pacientes con dolor lumbar, pasamos a abordar la principal alteración en los pacientes con dolor: el movimiento. Para empezar, se expuso la propuesta de clasificación que integra diferentes sistemas de clasificación actuales de pacientes con dolor lumbar aportada por el grupo Spine & Control donde, en su primera parte y tal como indican todas las Guías de Práctica Clínica, el objetivo es descartar la presencia de banderas rojas y detectar factores psicosociales relevantes en el problema de un paciente (alumno). A continuación, Iván de la Calle (un fisioterapeuta con una gran proyección que, a pesar de su juventud, posee extraordinarios conocimientos sobre el dolor lumbar) nos expuso subgrupos clínicos dentro de este sistema de clasificación donde la educación, la terapia manual y el ejercicio terapéutico son pilares de tratamiento clave.

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Iván de la Calle, FT hablando sobre la cadera como factor contribuyente en el dolor lumbar.

Después de dar un repaso a puntos a considerar para clasificar de algún modo a cada paciente según sus características personales y guiarlo hacia el camino de la recuperación (ver esta entrada), la modificación de síntomas y la exposición al movimiento fueron herramientas clave para el proceso. Sackett (1999) propuso los 3 pilares de la práctica basada en la evidencia, donde parece ser que hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones basadas en el mejor tratamiento NO tiene efectos positivos en pacientes con dolor lumbar (Sanders, 2018). La posible explicación a esto es la siguiente: ¿quién decide cuáles son los mejores tratamientos para el paciente? Si el mejor tratamiento se considera desde un enfoque paternalista, difícilmente se va a tener una visión terapéutica centrada en las características y valores de una persona y su contexto. Por ello, enfatizar en la comunicación con el paciente y ponerse en su lugar puede generar más empatía y confianza gracias a el establecimiento de una mejor relación terapéutica. Por tanto, enfocar el camino hacia la recuperación puede tener mayor resultado si mejoramos expectativas de salud y no tanto en tratamientos y pruebas biomédicas. Según Merayo (2014), lo más relevante para más del 30% de los pacientes cuando acuden a un profesional sanitario es que le escuchen y no tanto que le receten algo (3%). Escuchemos y conozcamos a nuestros pacientes.

Y para finalizar, uso unas palabras de mi querido Javier Aguilera parafraseando a Churchill (2008)…

Tienes una persona delante…¡Escucha! Empatiza, comprende, admira y enfatiza sus virtudes (reconoce en ti mismo sus debilidades y defectos). Asume las decisiones junto a ella y… Ámala como el ser humano que es.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

O´Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014; 1(1):8-13.

Sanders A, Bensing J, et al. The effectiveness of shared decission-making followed by positive reinforcement of physical disability in the long-term  follow-up of patients with nonspecific low back pain in primary care: a clustered randomised controlled trial. BMC Family Practice (2018) 19:102.

Churchill et al. Healing skills for medical practice. Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):720-4.

Merayo-Perez A. La comunicación con el paciente. Ed. Elsevier 2014.

 

 

 

 

 

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