El dolor lumbar crónico es uno de los trastornos más frecuentes que observamos los fisioterapeutas en consulta y se suele asociar con dolor, discapacidad, disminución de la calidad de vida, y, en la gran mayoría de los casos, con miedo al movimiento (kinesiofobia). La Terapia Manual ha mostrado beneficios en el dolor lumbar de origen mecánico en sus fases iniciales (Konstantinou, 2007) y el masaje sus efectos analgésicos según una revisión Cochrane (Furlan, 2008). Sin embargo, un reciente estudio (Castro-Sánchez, 2015) no ha mostrado efectos a corto plazo con las técnicas manipulativas y «funcionales» de la columna vertebral ya que los pacientes con este tipo de trastorno presentan variables como el dolor, el miedo al movimiento, la calidad de vida, la resistencia isométrica de la musculatura estabilizadora del tronco o la movilidad de la columna vertebral que deben ser consideradas desde otra perspectiva terapéutica. Está bien que se hagan este tipo de estudios porque viendo la metodología empleada no hubo demasiado esfuerzo a la hora de hacer una subclasificación de pacientes, simplemente se incluyeron con una definición como esta «tensión, dolor y / o rigidez localizada por debajo de la zona costal que persiste durante ≥ 3 meses, en los que no fue posible identificar una enfermedad específica o causa patológica clara del dolor».
Lo de siempre con la investigación, la mayoría de estudios se centran en estudiar técnicas y no en hacer un diagnóstico lo más preciso posible, ya sea basado en la anatomopatología o en las alteraciones del movimiento. Técnicas de Terapia Manual (o «terapias manuales») y ejercicios específicos para trastornos o patologías inespecíficas que «tan solo» conforman sobre el 85% de todos los problemas lumbares según Waddell (2004). Realmente esto nos sirve de poco o de nada ya que si en nuestra consulta solemos aplicar tratamientos en base a un proceso de razonamiento clínico donde intentamos hacer una subclasificación de nuestros pacientes, en este tipo de estudios lo único que hacen es meter la muestra de estudio en un cajón de sastre donde todo vale para todo. La realidad difiere mucho de esto, aunque todavía existen muchos fisioterapeutas que se consideran «técnicos» y siguen empleando técnicas sin un proceso de razonamiento previo esperando el «a ver si esto funciona».
El ejercicio es un método terapéutico recomendado en las guías de práctica clínica para dolor lumbar crónico ya que ha mostrado beneficios según revisiones sistemáticas (Pengel, 2002; Hayden, 2005) y meta-análisis (Hayden, 2005). Sí es cierto que existen numerosos métodos de ejercicio como el pilates que han mostrado beneficios en los pacientes con dolor lumbar crónico pero no más que otros métodos de ejercicio (imagen). En definitiva, cualquier tipo de ejercicio puede ser positivo en nuestros pacientes pero de un modo general y, esto, no diferencia la labor de un fisioterapeuta porque hasta mi hijo puede prescribir cualquier ejercicio físico.
Existen numerosos sistemas de subclasificación en investigación que no voy a describir en esta entrada (si queréis más información podéis leer esta entrada en el blog de Javier Aguilera) y, aún siendo algunos puestos en tela de juicio, no dejan de ser una buena vía de desarrollo para la ciencia aplicada a la práctica. Por ejemplo, un reciente estudio basado en la subclasificación de O´Sullivan «Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial» ha mostrado mejores efectos mediante ejercicio específico que la combinación entre ejercicio de modo general y Terapia Manual (Lehtola, 2016). Los autores de este estudio abogan porque los pacientes con dolor lumbar crónico pueden sufrir cogniciones negativas debidas al largo proceso de discapacidad y dolor que pueden ocasionar malas adaptaciones a nivel físico por mecanismos output. Por tanto, los pacientes pueden mostrar alteraciones en el control del movimiento como base de cronicidad de su trastorno doloroso (Dankaerts, 2006).
Este sistema de subclasificación ha mostrado su fiabilidad en numerosos estudios para el diagnóstico diferencial (O’Sullivan 2005; Dankaerts y O’Sullivan 2011) mediante una batería de pruebas para evaluar el control de la flexión lumbar, de la extensión y de la rotación y control de la flexión lateral (Luomajoki, 2007). Aprovecho para decir que algunos de los miembros de este potente grupo de investigación estarán el próximo mes de Octubre de 2016 en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento que organiza el Colegio de Fisioterapeutas de Andalucía en Málaga, donde se podrá profundizar mucho más en el conocimiento de la metodología de sus estudios.
Por otro lado, un reciente estudio mediante RM (Danneels, 2016…otro que andará por aquí cerca en breve) ha mostrado que puede existir una disminución de la actividad de la musculatura extensora lumbar en pacientes con dolor lumbar recurrente. Se establece así la hipótesis de que se puedan generar patrones inhibitorios musculares en respuesta al dolor (mecanismo output) con las consecuentes alteraciones estructurales y funcionales. Del mismo modo, se considera que la respuesta motora de la musculatura lumbar puede verse modificada en pacientes con dolor lumbar.
Se habla mucho en investigación sobre qué intensidad de ejercicio es la más adecuada para lograr unos efectos beneficiosos para el entrenamiento de la musculatura extensora dorsolumbar. De Ridder et al. (2015) han mostrado mediante EMG que los ejercicios a bajas cargas (60% 1-RM) activan principalmente la musculatura extensora lumbar, mientras que a más altas cargas (80% 1-RM) se ejerce una mayor activación sinérgica de la musculatura dorsal. Ya que la musculatura extensora lumbar es especialmente sensible a cambios estructurales y funcionales respecto a la musculatura dorsal, parece apropiada la prescripción de ejercicio específico en la región lumbar en los casos que se evidencie dicha condición (debilidad y atrofia). Hay que apuntar que, independientemente a la intensidad del ejercicio, tanto la musculatura dorsal como la lumbar contribuyen al trabajo muscular total durante la extensión del tronco. Danneels ha validado una prueba clínica para evaluar la capacidad que tienen sujetos con dolor lumbar en disociar el movimiento lumbopévico del lumbodorsal. Este puede ser un punto de partida a la hora de subclasificar pacientes y orientar la intervención terapéutica de una forma más específica.
Ahora qué pensamos, ¿seguimos estudiando técnicas o nos centramos en nuestra precisión diagnóstica?, ¿prescribimos ejercicio específico o lo dejamos que lo hagan otros?…
Mientras tanto, iremos poniéndonos al día en columna lumbar por lo que tenga que venir.
Jesús Rubio
Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA:
Konstantinou K, Foster N, Rushton A, Baxter D, Wright C, Breen A. Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate effects on range of movement and pain in subjects with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):178-85.
Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001929.
Castro-Sánchez A, Lara-Palomo IC, Matarán-Peñarrocha GA, Fernández-de-Las-Peñas C, Saavedra-Hernández M, Cleland J, Aguilar-Ferrándiz ME.Short-term effectiveness of spinal manipulative therapy versus functional technique in patients with chronic non-specific low back pain: a pragmatic randomized controlled trial.Spine J. 2015 Sep 8. pii: S1529-9430(15)01363-7.
Waddell G. The back pain revolution. UK. Churchill Livingstone. 2nd ed. UK: Churchill Livingstone; 2004.
Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil. 2002;16(8):811–20.
Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med. 2005; 142 (9) :776–85.
Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3):CD000.
Lehtola V, Luomajoki H, Leinonen V, Gibbons S. Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:135.
Dankaerts W, O’Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The interexaminer reliability of a classification method for nonspecific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther. 2006;11(1):28–39.
O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255.
Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.
Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC MusculoskeletDisord. 2007;8(1):90.
Danneels L, Cagnie B, D´hooge R, Crombez G, Vanderstraeten G, Parlevliet T, Van Oosterwijck J. The effect of experimental low back pain on lumbar muscle activity in people with a history of clinical low back pain: a muscle functional MRI study. J Neurophysiol 2016 Feb 1;115(2):851-857.
De Ridder E, Danneels L, Vleeming A, Vanderstraeten G, Van Ranst M, Van Oosterwijck J. Trunk extension exercises: How is trunk extensor muscle recruitment related to the exercise dosage?. J Electromyogr Kinesiol. 2015 Aug;25(4):681-8.
Fisioterapia en constante movimiento 
1 abril, 2016 at 4:40 pm
Excelente entrada, Jesús. Francamente, no sé por donde empezar a comentar, porque dejas tantos datos interesantes que, en este campo que me encanta, lo que realmente necesito es mesa, café y horas por delante para pensar y poner puntos en común que seguro que encontraríamos.
Empezando por el estudio recién publicado, es tremendamente interesante, aunque en el propio estudio señalan muchas de las limitaciones (para mí, sobre todo, el hecho de qué consideramos ejercicio general), puesto que uno de los grandes retos en el dolor lumbar es la subclasificación: mientras no subclasifiquemos, seguiremos aplicando terapias específicas a procesos inespecíficos, y así nunca encontraremos en los estudios resultados significativos.
A mí personalmente me parece especialmente útil la «treatment based classification», actualizada recientemente y con promesas de estudios de fiabilidad y validez; y me parece una herramienta muy interesante de triage la StartBack tool, validada en español, que nos puede dar una primera guía de tratamiento que no debe hacernos olvidar el proceso de razonamiento clínico que hemos de pasar.
Del mismo modo, y quizás por la propia especificidad del problema, tenemos estudios como el que nos muestras de Danneels que hablan de una disminución de la actividad extensora lumbar, lo que podría, en clínica, llevarnos a un exceso de movilidad lumbar o una falta de estabilidad. Sin embargo, hay procesos de dolor lumbar que cursan con exceso de actividad extensora lumbar (ver el libro «Spinal Control: the rehabilitation of back pain»). Ambas cosas son posibles precursoras o facilitadoras de la aparición de dolor por diversos mecanismos, porque la clave es que las cargas sobre los tejidos estén dentro de un rango óptimo, y que éstas cargas no sean ni excesivas ni «deficitarias».
Como bien dices, si no hilamos bien con el diagnóstico y el análisis del movimiento, será difícil que demos con el tratamiento adecuado, sea el que sea principalmente -aunque hay evidencia de que existen alteraciones del control motor desde un primer momento, por lo que el ejercicio terapéutico se antoja necesario en la mayoría de los casos-; ni podremos prescribir correctamente un programa de ejercicio terapéutico individualizado. Y si no lo hacemos correctamente, será lo mismo que si lo hacen «otros».
Me gustaLe gusta a 1 persona
2 abril, 2016 at 8:03 am
Hola Javi, gracias por pasarte y comentar. Aprovechando que próximamente viene gente con mucho nivel por aquí, me ha dado por revisar y ponerme al día que nunca viene mal. El tema de la subclasificación de pacientes es realmente apasionante ya que de ello dependen los resultados que podemos observar en los estudios y en nuestras consultas. Creo que va siendo hora de que la ciencia avance hacia esa dirección (bueno, ya se lleva un tiempo haciendo) porque basar la investigación en técnicas no tiene sentido.
Me llama mucho la atención cuando leo artículos que se centran con obsesión en decir que un método tiene efectos positivos porque detrás siempre hay un interés comercial. La fisioterapia como ciencia debe evolucionar hacia el diagnóstico específico (dentro de las competencias del fisioterapeuta desde el paradigma del movimiento aún considerando la patología médica, claro) y huir del «todo vale para todo» que tanto podemos ver.
Respecto a los sistemas de subclasificación, en Málaga podremos profundizar mucho en el de O´Sullivan porque medio grupo suyo acudirá a la cita, ¡genial!. En próximas entradas intentaré hablar un poco de otros sistemas como el del grupo de Delitto que también hay que considerar. ¿Qué opinas sobre este otro sistema?
Gracias por aportar tu conocimiento en este blog. Saludos!!
Me gustaLe gusta a 1 persona