En la entrada de hoy os voy a exponer un caso de esos que te hacen pensar lo importante que es realizar un mínimo de preguntas durante la exploración subjetiva además de intentar contrastar lo que se dice en la teoría con lo más difícil, la práctica…

La paciente en cuestión, una chica joven (39 años), con un trabajo sedentario y que no realiza ningún tipo de actividad física, acude a consulta con dolor lumbar de 3 semanas de evolución. El dolor descrito por la paciente se localiza en la parte baja bilateral de la espalda, más acentuado en la parte derecha (cerca de la ASI) y que se irradia por la parte lateral y anterior de ambos muslos (aproximadamente como en el dibujo). Su comportamiento es contínuo/variable, profundo y con una intensidad en el momento de consulta de 8/10 EVA.

La paciente refiere un inicio traumático tras incorporarse de la cama que se mantiene en sus 2 primeras semanas de evolución, que remite levemente después (durante 3 días) pero que se exacerba en los últimos 4 días tras levantarse de una silla y empeorando de forma progresiva. Refiere rigidez matinal que mejora a lo largo de la mañana pero que por la tarde-noche aumenta y dificulta el descanso en la cama por no cesar durante el reposo (dolor nocturno). Por otro lado refiere dificultad en llevar su pelvis a anteversión porque le incrementa el dolor y no encuentra fácilmente una posición que alivie sus síntomas. El transtorno de la paciente no parece severo porque puede desarrollar su actividad laboral durante más de 8 horas sin interrumpirla aun con dolor durante toda la jornada pero muestra irritabilidad porque la paciente no tolera el decúbito por incremento de la intensidad de los síntomas en esta posición.

radiatRefiere no haber tenido nunca un episodio anterior, no enfermedad diagnosticada previa y presenta un buen estado de salud general.  Tampoco refiere cirugías previas ni antecedentes familiares de cáncer. No ha visitado a su médico por el problema actual, no medicación ni pruebas de imagen hasta la fecha. Como factor psicosocial, señalar el estado de estrés asociado al trabajo así como cierta negatividad y preocupación por la causa de su dolor.

Hasta aquí bien…una hipótesis orientada a un posible transtorno nociceptivo articular rondaba en mi cabeza aunque según Goodman (2007) habían varias red flags en la presentación clínica como el no conseguir alivio con el descanso o cambios de posición, no conseguir alivio con la ingesta de AINES, una presentación cíclica de los síntomas (peor / mejor / peor) con empeoramiento progresivo, dificultad de alivio con cambios de posición o síntomas persistentes para tratarse de un posible proceso inflamatorio nociceptivo. A pesar de ello, no estaba seguro de no poder ayudarla con Fisioterapia si no realizaba una exploración que descartara mis hipótesis:

  1. Transtorno articular de origen mecánico
  2. Proceso inflamatorio (facetario, discal, reumático…)

En la inspección postural pude observar cierta retroversión pélvica con borramiento de la lordosis lumbar sin más signos relevantes. El movimiento en extensión lumbar estaba marcadamente restringido y con dolor además de que todos los movimientos reproducían dolor al aproximarse a la posición neutra (a medio rango). La prueba del cuadrante lumbar en extensión también reprodujo los síntomas, este hecho según Lyle (2005) ayuda a diferenciar una implicación lumbar de una de cadera aunque no es suficientemente sensible para descartar la implicación lumbar en caso de su resultado negativo. Una prueba muy sensible como es el Slump test me ayudó a descartar en principio la presencia de un proceso de origen discal por su resultado negativo.

Los movimientos pasivos accesorios dieron resultado positivo sobre todo en los niveles vertebrales L3-L4, L4-L5 y L5-S1 y tras varias movilizaciones los síntomas de la paciente no mejoraban. Por este motivo decidí probar con movimientos repetidos en extensión para ver si se producía una centralización de los síntomas. El resultado fué negativo tras varias repeticiones (no se centralizaban síntomas en columna lumbar y no mejoraba el rango en extensión) por lo que todo me hacía pensar en descartar un proceso a nivel lumbar. La articulación sacro-ilíaca era la segunda posible fuente de síntomas y, puesto que no se había podido descartar mediante los movimientos repetidos lumbares, procedí a probar el cluster propuesto por Laslett (2005) con resultado positivo en 4/4 pruebas descritas (ver imagen). Este conjunto de pruebas se caracteriza por tener una elevada especificidad para confirmar la implicación de la articulación sacro-ilíaca en los síntomas de un paciente. En el caso de la paciente, este tipo de pruebas reproducían árduamente los síntomas descritos durante la anamnesis.

Imagen1La respuesta sintomática de la paciente no me olía bien y la evolución de los síntomas no me olían bien. Parecía haber un dolor desproporcionado que no cesaba en el tiempo y que incluso empeoraba. La hipótesis de que un proceso inflamatorio como espondilosis, artritis o sacroeleitis cobraba un mayor peso en mi cabeza y, por supuesto, se hacían necesarias más pruebas para intentar descartar esta condición. El paso fue abortar mi intervención de forma justificada según mis hallazgos y aconsejando acudir a su médico lo antes posible para que le realizaran pruebas en mayor profundidad o el tratamiento considerado según criterio del especialista. En este caso, difícilmente mi intervención fisioterápica hubiera tenido algún tipo de éxito en base a la evolución y comportamiento de los síntomas además de presencia de red flags (principalmente). Más bien hubiera podido empeorar los síntomas…

Pero al final la paja mental se apoderó de mis pensamientos cuando de repente me surgió la maravillosa idea de hacer una pregunta que, casualmente, me dejé en el tintero cuando debía…”¿algún familiar tuyo ha tenido antecedentes reumáticos?”…nada más ver la respuesta no verbal de la paciente añadida a un “sí, mi madre y mi abuela” me dí cuenta de la cagada que acababa de hacer, ¡justo al final!. De lo más inoportuno porque si se lo hubiera preguntado cuando tocaba durante la anamnesis, la paciente se hubiera marchado posiblemente sin una “fisio yellow flag” de la consulta. Como en la música, el cómo termina el conjunto un tema concreto es fundamental para generar tanto una buena como una mala impresión del público (o preocupación en este caso). A partir de ese momento, me tocó rezar para que la atendieran lo mejor posible y que el problema llegara a buen puerto. Posiblemente la paciente no tenga nada grave, posiblemente hubiera podido mejorar con mi ayuda, posiblemente no, posiblemente…Espero volver a tener noticias de esta paciente porque ya sabéis lo que suele pasar en estos casos.

Os seguiré contando…cuando tenga más ganas de escribir.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

Goodman CC; Snyder TEK (2007).Differential diagnosis for physical therapists: screening for referral. (4th ed.). St. Louis: Saunders Elsevier.

Laslett M, Aprill C, McDonald B, Young S. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10:207-218.

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