Fisioterapia en constante movimiento

Gracias a los hallazgos observados en nuestra exploración física, en contraste con los de la anamnesis, podemos llegar a hipotetizar acerca de un diagnóstico clínico. Ahora bien, no olvidemos que somos los profesionales del movimiento y, por ello, debemos evaluar y tratar eso mismo, el movimiento. De aquí surge el dilema en el cual todavía caen muchos profesionales…¿cómo podemos diagnosticar sin tener en cuenta la anatomía?, nuestro diagnóstico clínico viene expresado por disfunciones del movimiento o, en términos contemporáneos, cuando una determinada prueba de movimiento reproduce el dolor del paciente fruto de una elevada mecanosensibilidad. Claro está que el dilema trae un problema, el diagnóstico inespecífico. Y este problema trae consigo mismo una alta gamma de interpretaciones clínicas producto de nuestros sesgos, creencias o prejuicios ocasionados por diferentes formaciones y una falta de criterio común. Pero no me voy a mojar más con esto.

Algunos fisioterapeutas consideran que es indispensable subclasificar pacientes dependiendo de las estructuras anatómicas implicadas en el trastorno del movimiento, otros huyen de la anatomía y se centran en lo más importante, la clínica que presente cada paciente. Bien, pero si se habla en un mismo idioma. A veces puede obtenerse información acerca de qué estructuras anatómicas pueden estar implicadas en el trastorno del movimiento (posibles fuentes de los síntomas) debido al estrés ejercido sobre dichas estructuras durante una prueba clínica. Esto es posible pero puede llevarnos a una «paja mental». Un «diagnóstico estructural» no puede hacerse basándose en una, dos o tres pruebas (incluyendo también las pruebas por imagen que, como sabemos, no siempre son relevantes clínicamente). Hay que tener claro que cuando realizamos una determinada prueba clínica durante nuestra exploración física siempre someteremos a estrés a más de una estructura anatómica y, por tanto, sólo puede hacerse un análisis estructural basándose en los hallazgos subjetivos en relación a los mecanismos patobiológicos (mapa corporal, comportamiento de los síntomas, evolución del problema, etc.), los signos comparables objetivados durante cada prueba y los efectos del tratamiento para poder confirmar una posible «fuente estructural» de un problema.

El diagnóstico estructural debería, por tanto, expresarse únicamente en función de una hipótesis (posible fuente). Por lo menos, esto será lo que más nos convendrá en fisioterapia clínica porque, otra cosa, será lo que necesitemos en investigación (estudiar procedimientos fiables de subclasificación). Manejar este tipo de hipótesis (refutables) dejará abiertas otras posibilidades al clínico respecto a las causas y las diferentes opciones de tratamiento, si no se obtienen resultados satisfactorios en el tratamiento anterior orientado a una posible fuente del problema (estructural). Por otro lado y, huyendo de toda influencia cartesiana en relación al origen del dolor, habrá que considerar ofrecer la información «justa» al paciente respecto a la «fuente» de su dolor (esto es del menisco de TU rodilla, TIENES artrosis degenerativa, TIENES un pinzamiento de una raíz lumbar, etc…). Mucho cuidado y respeto en algunos pacientes donde «el cordobés» puede ser un aficionado al lado nuestro poniendo banderillas….como bien dice un compañero al que admiro mucho, «No es lo mismo saber hacer que saber explicar». Más vale estar calladitos no vaya a ser que la liemos con nuestras explicaciones y provoquemos el caos en las cabezas de nuestros pacientes. Con esto me refiero a que más de uno se lee la anatomía y biomecánica de un libro y se lo vomita a sus pacientes en plan «¿has visto lo mucho que sé?». Esto no es necesario, la pedagogía es fundamental.

«Los pacientes no deben aprender sino comprender»

Aunque los fisioterapeutas diagnostiquemos con mayor frecuencia desde el punto de vista de los trastornos del movimiento que desde un punto de vista estructural, se debe prestar atención a los cuadros de dolor agudo post-traumáticos en las que puedan existir red flags indicativas de posibles lesiones estructurales de gravedad. Realmente, los diagnósticos médicos típicos como «omalgia» o «cervicalgia» por los que los pacientes nos son remitidos (o dejados de la mano de Dios) nos pueden hacer pensar en la existencia de una «bandera verde» para comenzar con nuestro diagnóstico del movimiento a sabiendas de que dicho paciente ha pasado por un especialista que, en principio, ha descartado lesiones de mayor gravedad. No tengo nada en contra de los términos «omalgia» o «cervicalgia», aunque nunca hay que dar nada por hecho…

¿Qué buscamos mediante nuestras pruebas de movimiento?

La reproducción de los síntomas descritos por el paciente (y reconocibles por él) durante la realización de una determinada prueba clínica nos podrá servir como parámetro de referencia a tener en cuenta en el procedimiento de revaloración posterior al tratamiento. Esto es muy importante y todo clínico deberá de tenerlo claro. Aunque no siempre es posible ya que a veces no se pueden reproducir los síntomas del paciente durante nuestra evaluación (por ejemplo, un corredor que sufre dolor posterior en su pierna a los 20 minutos de carrera, teniendo que parar y sin presentar dolor en el momento de la consulta). Entonces deberemos recurrir a intentar objetivar algún signo comparable. El signo comparable se entiende por cuando se produce cierto grado de dolor durante una prueba pero sin ser la clase de molestia descrita durante la anamnesis. En este caso, puede no ser un dolor reconocible por el paciente pero, bajo criterio del clínico, debe encontrarse durante una prueba en estructuras o componentes que puedan estar relacionados de forma plausible con los síntomas del paciente (por ejemplo, un dolor lumbar al que se asocia un déficit de extensión de cadera o un dolor posterior de rodilla producto de un déficit en la flexión dorsal del tobillo). Aquí es donde entrarían en conflicto diferentes formaciones realizadas por los clínicos. El dilema clínico en fisioterapia.

Las pruebas clínicas que consigan la reproducción de los síntomas descritos por los pacientes tendrán una gran significancia. Sin embargo, los signos comparables (sin reproducción exacta de los síntomas) tendrán a priori una menor significancia clínica aunque, frecuentemente, suelen tener importancia puesto que tras muchos cuadros similares observados de una forma retrospectiva se podrá observar su asociación o no con el problema principal. Pero este hecho únicamente podrá ser corroborado si un paciente mejora a un tratamiento realizado según la objetivación de un signo comparable. Por ello, si tan solo disponemos de signos comparables durante nuestra evaluación y nuestros tratamientos fracasan, deberíamos rechazar tales signos como algo «significativo» en el problema de un paciente. Habrá que buscar pruebas más sensibles para provocar signos «más comparables» a los síntomas descritos por el paciente. Del mismo modo ocurrirá si un tratamiento es efectivo y, durante la misma prueba de revaloración, no objetivemos el mismo signo comparable (o haya desaparecido). Quizás en ese momento, podamos volver a valorar nuevos signos comparables significativos si persiste en cierta medida el problema. En resumen, el paciente es el que manda. La clínica es la que tiene que guiarnos en nuestro diagnóstico.

Jesús Rubio Ochoa Fisioterapeuta. Master de Fisioterapia en los procesos de envejecimiento. Especializándome en fisioterapia clínica y terapia manual contemporánea. Miembro de la Asociación Fisioterapia Sin Red y la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.