En el impingment subacromial o síndrome de dolor subacromial, la sintomatología se relaciona con los tendones de los músculos del manguito de rotadores, el tendón de la porción larga del bíceps y la bursa subacromial asociada. Se cree que el dolor aparece cuando se reduce el espacio subacromial debido a patomecanismos o a inflamación y/o degeneración de los tejidos blandos (común en personas mayores de 40 años), lo que puede incrementar el volumen dentro del espacio subacromial (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

Muchas veces el dolor es inespecífico al principio pero, posteriormente, se localiza en la superficie anterolateral del acromion y la articulación acromioclavicular y, sobretodo, en el punto de inserción del tendón del supraespinoso sobre la parte anterosuperior de la tuberosidad mayor del húmero. El dolor nocturno es típico de esta afección y el paciente suele tener dificultad para recostarse sobre el hombro afectado. Siente dolor al cargar objetos y a levantarlos con el codo extendido por encima del nivel del hombro (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

El arco doloroso que muestra un paciente con esta patología se sitúa entre los 60º y 120º de abducción (separación del brazo), siendo en estos puntos donde los tejidos afectados quedan comprimidos entre el acromion y la cabeza humeral. Es frecuente que la movilidad activa y pasiva se encuentre restringida por dolor y debilidad en los movimientos de flexión, abducción y rotación de hombro a los que se asocia, muchas veces, una fibrosis e inflamación de la cápsula articular glenohumeral posterior (Rene C, 1983).

Esto puede ocasionar compresión de las estructuras tendinosas que pasan por debajo del acromion y del ligamento coracoacromial, sobretodo durante la abducción del hombro. Las lesiones repetidas y la degeneración del tendón del supraespinoso constituyen una causa típica de síndrome de compresión. Al fallar el manguito rotador en su acción de estabilización de la cabeza humeral, el potente músculo deltoides empuja el húmero más hacia arriba, lo que podrá producir un agravamiento progresivo de compresión subacromial limitando la función del hombro, restringiendo el rango de movilidad voluntario y alterando el ritmo escapulohumeral. La evolución natural de esta afección comienza por una tendinopatia pudiendo progresar hasta la degeneración severa del manguito rotador y eventualmente su desgarro en el peor de los casos, por lo que una sutura quirúrgica sería la técnica apropiada de intervención (Quesnot A, 2010), (Barh R, Maehlum S, 2010).

La discinesia escápulo-humeral se define como una alteración en la posición y movimiento normal de la escápula durante los movimientos de la articulación escápulo-humeral. Ocurre en un gran número de lesiones relacionadas con el hombro, en un 68% de los casos, y son causadas por disfunciones neuro-músculo-esqueléticas que inhiben o desorganizan la activación de los patrones musculares encargados de estabilizar la escápula en todos los movimientos del hombro (Kibler WB, McMullen J, 2003).

En la bibliografía consultada (Kliber WB, Uhl TL, 2002), (Tyler TF, 2000), (Donatelli RA, 2003), (Decker MJ, 1999) se describen los siguientes factores que pueden crear estos patrones anormales:

  • Postura: Una pronunciada cifosis e incremento de la lordosis cervical puede producir un incremento de la tensión dural y una excesiva protracción de la escápula, incrementando la posibilidad de impingment subacromial. Además, fracturas de clavícula, lesiones de la articulación acromioclavicular, inestabilidades o artrosis degenerativa pueden alterar la cinemática de la escápula, impidiendo su movimiento normal.
  • Alteración de la función muscular: Para llevar a cabo la estabilización escapular, se necesita el trapecio superior y medio, el elevador de la escápula, los romboides y el serrato anterior. Para la elevación escapular se necesita el trabajo sinérgico del trapecio superior, angular y los músculos romboides. También es importante la activación del trapecio inferior y serrato anterior para mantener el movimiento normal de la escápula, sin una excesiva elevación, durante la elevación del miembro superior. Lesiones del nervio torácico o nervio espinal, pueden alterar estas funciones, pero la más común es esta musculatura estabilizadora sufra alguna lesión directa, tenga algún microtraumatismo, sean fatigados por sobreuso o se hayan inhibido como resultado de un largo periodo de trabajo en condiciones dolorosas.

El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones, ligamentos y cápsula articular) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso central (SNC) y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta motora (Kliber WB, Uhl TL, 2002), (Tyler TF, 2000). El funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como resultado un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración del movimiento (Donatelli RA, 2003).

La realización de los movimientos voluntarios está ligada a un mecanismo complejo de asociaciones musculares y, por ello, el objetivo terapéutico en la recuperación del hombro se podría basar a priori en estos principios fundamentales:

  • Normalización de la movilidad articular: Ampliar el rango de movilidad articular mediante movilizaciones pasivas y/o movilizaciones con movimiento (Mulligan) (Ho CY, Sole G, 2009), (Kachingwe AF, 2008) para mejorar las condiciones de trabajo de la musculatura escapular e impedir el riesgo de funcionamiento deficiente de la articulación glenohumeral debida a un “fallo posicional” de la cabeza humeral, normalmente descrito en posición anterior y superior. En fases agudas, con una dominancia del dolor, se deberán realizar movilizaciones suaves sin pretender ampliar el rango articular.
  • Relajación miofascial: Terapia manual para normalizar el tono muscular periarticular.
  • Movilización del sistema nervioso: para reducir la posibilidad de existencia de mecanosensibilidad neural elevada relevante para el cuadro del paciente tras un proceso de inactividad por dolor.
  • Readaptación funcional: Los ejercicios terapéuticos y las técnicas de reeducación propioceptiva solicitan grupos musculares o patrones cinéticos similares a la actividad motora normal del individuo para lograr así la facilitación neuromuscular y restablecer los movimientos funcionales que devuelven al paciente su independencia. La utilización de un patrón cinético hace posible efectuar contracciones isotónicas e isométricas para reforzar músculos débiles, proporcionar estabilidad y amplitud articular, restablecer la coordinación y el equilibrio y dar mayor velocidad al movimiento.

Aunque mucha de la explicación desarrollada durante esta entrada se basa en la patología y la biomecánica y no tanto en los mecanismos del dolor, no debemos olvidar conocer las posibles fuentes implicadas en este tipo de trastornos siempre desde un enfoque biopsicosocial del problema. Del mismo modo, no debemos pensar únicamente en el hombro cuando estamos delante de un paciente sino también debemos descartar otras posibles fuentes implicadas como la columna cervical. A partir de toda la información recopilada durante nuestro proceso de razonamiento clínico, el fisioterapeuta podrá establecer diferentes estrategias de intervención en las fases iniciales con un buen pronóstico de recuperación mediante un tratamiento conservador.

Jesús Rubio

Fisioterapeuta

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Quesnot A, Chanussot JC. “Rehabilitación del miembro superior”. Ed. Panamericana, 2010.
  2. Bahr R, Maehlum S, Bolic T, Merlo C. “Lesiones deportivas: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”. Editorial Médica Panamericana, 2010.
  3. Rene, C. “Síndromes Dolorosos de hombro”. Editorial El manual moderno, S.A., 1983.
  4. Kibler WB, McMullen J: Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg.2003;11:142-151.
  5. Kibler WB, Uhl TL, Jackson JW, Brooks PV, Zeller B, McMullen J: Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: A reliability study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:516-27.
  6. Tyler TF, Nicholas SJ, Roy T, Gleim GW: Quantification of posterior capsule tightness and motion loss in patients with shoulder impingement. Am J Sports Med. 2000;28:668-673.
  7. Donatelli RA, Ekstrom RA, Soderburg GL: Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:247-258.
  8. Decker MJ, Hintermeister RA, Faber KJ, Hawkins RJ: Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med. 1999;27(6):784-791.
  9. Ho CY, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther. 2009 Oct;14(5):463-74.
  10. Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4):238-47.
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