“El reconocimiento de patrones se consigue mediante un enfoque clínico bien estructurado durante años de práctica clínica”

(Jones, 1992)

La mayoría de estudiantes de Fisioterapia suelen tener una serie de expectativas generadas respecto al aprendizaje de técnicas de terapia manual (por lo menos los que tienen interés en este campo) pero muchos de ellos se ven ciertamente desilusionados. Aparte de que antes que todo ello es necesario aprender muy bien toda la anatomía, la biomecánica, la fisiología, ¡hasta la metodología!, etc. creo que todo esto ocurre por cómo se plantean los estudios de Fisioterapia en este país y que, desde el punto de vista de nuestra sociedad, a día de hoy somos conocidos como aplicadores de masaje, de manipulaciones, de vendajes, de punciones y un sin fin de técnicas que perturban al estudiante y hacen dejar de lado la parte más importante de su conocimiento, el razonamiento clínico.

En vista a un enfoque didáctico para la enseñanza de técnicas de movilización o manipulación vertebral así como su utilización en la práctica diaria, debería ser obligatorio en los estudios de Fisioterapia (desde primero de carrera) el adquirir destrezas sólidas de razonamiento clínico para la óptima y competente aplicación (¡clínica!) de técnicas de terapia manual.

En base a esta inquietud personal, Dewitte et al. (2014) proponen un interesante algoritmo clínico denominado “modelo planetario” para identificar pacientes susceptibles de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical inferior con un enfoque muy específico, estructurado y sistematizado. Este algoritmo basado en la experiencia clínica y empírica de sus autores, pero bajo consenso a nivel internacional, presenta un proceso de razonamiento clínico situado dentro del contexto de los mecanismos del dolor, orientado especialmente a los pacientes con dolor nociceptivo periférico.

 modelo planetario

Modelo planetario (Dewitte et al., 2014)

Este modelo planetario es una representación didáctica inspirado principalmente por un modelo adaptado de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). La estructura de la CIF se refleja verticalmente (dibujo), mientras que los mecanismos del dolor y los factores psicosociales rodean esta estructura reflejando su contínua interacción con los diferentes componentes del eje vertical (CIF). Como el dolor musculoesquelético es multidimensional en su naturaleza (Smart y Doody, 2006 , 2007 ), este modelo planetario hace un esfuerzo por representar el carácter dinámico del proceso de razonamiento clínico según la CIF. El proceso de toma de decisiones clínicas puede ser bien estructurado y por etapas en lugar de simplista y global. Si se sigue una trayectoria estructurada se pueden evitar lagunas y mejorar la eficiencia en el enfoque del paciente (Petty y Moore, 2001). Después, en los exámenes subjetivos (anamnesis) se deberán interpretar diferentes características según la descripción del paciente y nuestro conocimiento teórico.

En primer lugar, la importancia que tiene la exclusión de las banderas rojas antes de una exploración física garantiza la seguridad del paciente y evita una mala praxis del fisioterapeuta (Barker et al , 2000 ; Childs et al , 2005 , Alexander , 2011 ; Puentedura et al. , 2012). Posteriormente, el mecanismo de dolor dominante deberá ser definido (Gifford y Butler , 1997 ; Gifford, 1998 ; Jones et al , 2002 ). Los mecanismos del dolor han sido ampliamente clasificados en:

  • Mecanismos de entrada (INPUT), incluyendo el dolor nociceptivo y el dolor neurogénico periférico.
  • Mecanismos de procesamiento central, incluyendo dolor crónico, la sensibilización central y los mecanismos del dolor cognitivo-afectivos.
  • Mecanismos de salida (OUTPUT), incluyendo sistema autonómo, el control motor, neuroendocrino y el sistema inmunológico ( Gifford y Butler , 1997 ; Gifford , 1998 ) .

En caso de un componente de entrada dominante se puede formular la hipótesis sobre la posible fuente nociceptiva de los síntomas (Alexander, 2011 ; Bogduk , 2011 ). Paralelamente, la identificación de las deficiencias en la actividad y la participación además de contribuir factores psicosociales también son una parte esencial para dar al clínico una comprensión bastante completa de los signos y los síntomas del paciente.

El examen clínico es principalmente importante para confirmar o, aún más, rechazar las hipótesis formuladas con respecto al deterioro en la estructura y la función (para así evitar buscar nuestras preferencias). A partir de un análisis en la recopilación de datos de la exploración subjetiva y los resultados clínicos relevantes que surgen durante la exploración objetiva, podrán determinarse los objetivos y herramientas terapéuticas ( Jones , 1995 ). La nueva evaluación (reevaluación) en las sesiones posteriores de tratamiento (incluso dentro de una misma sesión) es necesaria para evaluar la progresión del tratamiento y reajustar el plan de intervención si es necesario.

Por otra parte, la evaluación de los efectos percibidos del tratamiento es una parte integral del proceso de razonamiento (Jones, 1992 ; Doody y McAteer , 2002 ) y para ello todo buen clínico deberá tener claras las medidas de referencia a tomar en cada caso para poder cuantificar objetivamente determinados cambios durante todo el proceso de nuestro razonamiento “inteligente”.

Hay que evitar la preocupación por una estructura o diagnóstico fisiopatológico específico, a expensas de los demás (pruebas de imagen), ya que esto se reflejará en el manejo de un paciente ( Jones , 1995 ) . Con esto, los autores quieren decir que, habiendo descartado la presencia de banderas rojas, los pacientes con un hipotético mecanismo nociceptivo dominante en la columna cervical pueden mostrar síntomas provenientes de estructuras como articulaciones vertebrales, nervios o músculos. A pesar de que los síntomas procedentes de estructuras musculares o neurales podrían estar presentes en pacientes que sufren dolor cervical de origen mecánico, la fuente del dolor dominante debería ser articular para justificar el uso de las movilizaciones específicas y / o manipulaciones. Por tanto, lo más importante, deberán ser los síntomas que muestre cada paciente más que la estructura en sí, siempre que no haya una evidente discapacidad funcional.

Además, cuando parece que hay un componente output dominante que pueda condicionar patrones de movimiento mal adaptativos en un paciente, la terapia manual se puede utilizar sólo de forma secundaria como alivio de los síntomas nociceptivos. En éste caso, el objetivo del tratamiento debería recaer en el control motor ya que éste podría ser la fuente que podría conducir a un problema más crónico (recomiendo la lectura del post “A propósito de O´Sullivan, formaciones y Control Motor” de @fisiosantacruz donde se discute este tema).

En base a la experiencia clínica de los autores y la evidencia disponible en la bibliografía, el tipo de presentación clínica que sugiere susceptibilidad de tratamiento mediante terapia manual en la columna cervical puede incluir (McCarthy , 2001 ; Hing et al, 2003 ; . Childs et al, 2008 ; . Gellhorn , 2011 ; Dunning et al, 2012 ; Puentedura et al, 2012). :

  • Dolor principalmente en el cuello (entre la línea nucal superior y primera espinosa torácica).
  • Un problema de naturaleza mecánica y que se ajusta con un patrón biomecánico que es regular (cierre o apertura) y reconocible.
  • Una historia no traumática de aparición sugestiva de disfunción mecánica.
  • Una duración limitada de los síntomas (según Puentedura et al. ( 2012 ) de menos de 38 días).
  • Rango limitado de movimiento (ROM) ( dirección específica ) , con una diferencia en el ROM del lado contrario de al menos 10º.
  • Dolor que tiene claras las posiciones o movimientos mecánicos agravantes.
  • Las pruebas de provocación locales reproducen síntomas reconocibles.
  • Patrones de movimiento de la columna vertebral que, cuando se examina de manera activa y pasiva, sugieren una restricción de movimiento que es local a uno o dos segmentos de la columna vertebral.
  • Sin hallazgos neurológicos en la historia clínica o evaluación manual.
  • Sin signos de hiperexcitabilidad central (hiperalgesia, alodinia, etc.).
  • Si no hay indicios de que la derivación a otros profesionales de la salud es necesaria (para excluir banderas rojas).
  • Expectativas positivas basadas en la experiencia de que la terapia manual será efectiva.

La hipótesis de que el predominio de una disfunción articular pueda ser la causa inherente de las quejas del cuello en un paciente se apoya en la prevalencia de varios de los hallazgos mencionados anteriormente. Como no hay una receta en particular o protocolo para el “paciente articular”, la pieza clave en el proceso de razonamiento clínico será tomar decisiones basadas en la información recogida de la exploración subjetiva y la objetiva. La hipótesis de una disfunción articular sólo es válida si un grupo de síntomas articulares se aprueban (signos comparables) de una forma plausible. Un tema clave en el razonamiento es la relevancia de un hallazgo único dentro de la presentación individual del paciente ( Gifford y Butler , 1997 ) . Por ejemplo, una rigidez en el cuello puede ser poco relevante en un paciente con mecanismos de procesamiento central dominantes, ya que cualquier intento de “aflojar las articulaciones hasta” puede ser simplemente una entrada adicional aferente que el sistema nervioso es incapaz de manejar y/o modular ( Gifford y Butler , 1997 ) . Un énfasis excesivo en los resultados que apoyan la hipótesis articular, podría conducir a ignorar hallazgos que no lo apoyan, que puede dar lugar a errores en interpretaciones ( Jones , 1992 , 1995 ; Jones et al , 2002 .).

Dada la gran cantidad de técnicas articulares disponibles en Fisioterapia (a la formación pre y post-grado me remito…que da para mucho), será crucial definir las técnicas más óptimas (basadas en la evidencia, si es que la hay) dependiendo de la presentación clínica de cada paciente pero este ya es otro tema que, como he comentado al principio, puede llegar a entorpecer un eficiente proceso de razonamiento “inteligente”.

En siguientes entradas de “El modelo planetario en terapia manual” iré explicando los diferentes tipos de patrones de disfunción articular frecuentes en la columna cervical inferior para guiar al estudiante hacia un razonamiento clínico que le ayude a seleccionar adecuadamente las diferentes estrategias terapéuticas a plantear en cada caso en particular.

BIBLIOGRAFÍA:

  • Dewitte V, Beernaert A, Vanthillo B. Articular dysfunction patterns in patients with mechanical neck pain: A clinical algorithm to guide specific mobilization and manipulation techniques. Man Ther. 2014;(19):2-9.
Anuncios